基本信息：女
發病時間：不清楚
病情描述及疑問：在工作中不慎被釘子扎傷了左腳，並未引起足夠的重視。三天後，張某自感左腳疼痛、紅腫並出現發燒去醫院就診。醫師經過詢問病史了解到，該患者已經有五年的糖尿病史，平時沒有很好地控制血糖，此次受傷後也沒及時治療。
建議：糖尿病足的發病機理
1神經病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎
肢體血管的植物神經病變使血管運動減弱局部組織抵抗力降低微小創傷即可引起感染而又因局部感覺障礙微小的病變不能及時治療導致傷口迅速擴展同時由於肢體感覺障礙還易導致燙傷神經病變可引起足部小肌肉萎縮由於長肌無對抗性牽拉形成爪狀足趾〔特別是第三四及五趾〕這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點由於摩擦有胼胝形成極易發生感染及穿透性潰瘍重者擴散至附近的骨骼引起骨炎由於深感覺消失和關節運動反射障礙使病人在不自覺的情況下有些關節負荷過度失去了對多次重復創傷的保護性作用使關節及關節面變得很不規則易出現骨折關節脫位和半脫位特別是跖趾關節
2 下肢發生動脈硬化導致足部缺血促使糖尿病足得發生
下肢發生動脈硬化後引起足部缺血特別是足趾加上小血管及微血管病變使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低患者常於夜間熟睡時因足趾疼痛而起床且需行走幾步才能緩解在某些需要迅速增加血循環的情況下(如外傷感染過冷及過熱等)血流不能相應增加可引起壞疽尤以足趾為甚
3 感染是引起糖尿病足的導火索
神經病變及缺血容易引起局部創傷繼發嚴重感染在輕微的創傷如足底的壓瘡趾甲修剪得過短足癬治療不當均可引起繼發感染在足底壓力負荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚一旦足跟部有了感染易迅速向四周擴散韌帶創傷可使感染擴散引起跖骨骨髓炎根據缺血的程度而發生濕性干性和混合性壞疽
糖尿病足的危險因素
(1)糖尿病病程超過10年;
(2)長期血糖控制差;
(3)穿不合適的鞋足的衛生保健差;
(4)足潰瘍的既往史;
(5)神經病變的症狀(足的麻木感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運動引起的腓腸肌疼痛或發涼);
(6)神經病的體征(足發熱皮膚不出汗肌肉萎縮鷹爪樣趾壓力點的皮膚增厚脈搏很好血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發涼皮膚發亮變薄脈搏消失和皮下組織萎縮);
(7)糖尿病的其他慢性並發症(嚴重腎功能衰竭或腎移植明顯的視網膜病變);
(8)神經和(或)血管病變並不嚴重而存在嚴重的足畸形;
(9)其他的危險因素(視力下降影響了足功能的骨科問題如膝髋或脊柱關節炎鞋襪不合適;
(10)個人的因素(社會經濟條件差老年或獨自生活拒絕治療和護理;吸煙酗酒等);
(11)糖尿病診斷延誤
糖尿病足的隨訪頻度應根據病情的類型和程度而定例如足底有潰瘍的患者復診應勤一些可以1~3周復查一次;足部感覺缺失的患者可以每3個月復診一次
糖尿病足病變的分級和表現
常用的分級方法為wagner分級法見下表
分級 臨床表現
0級 有發生足潰瘍危險因素的足目前無潰瘍
1級 表面潰瘍臨床上無感染
2級 較深的潰瘍常合並軟組織炎(CELLULITIS)無膿腫或骨的感染
3級 深度感染伴有骨組織病變或膿腫
4級 局限性壞疽(趾足跟或前足背)
5級 全部壞疽
0級：指的是有發生潰瘍高度危險因素的足對於這些目前無足潰瘍的患者應定期隨訪加強足保護的教育必要時請足病醫生給予具體指導經防止足潰瘍的發生
1級：足皮膚表面潰瘍臨床上無感染突出表現為神經性潰瘍這種潰瘍好發生於足突出部位即壓力承受點如足跟部足或趾底部潰瘍被胼胝包圍
2級：較深的穿透性潰瘍常合並軟組織感染但無骨髓炎或深部膿腫潰瘍部位可存在一些特殊的細菌如厭氧菌產氣菌
3級：深部潰瘍常影響到骨組織並有深部膿腫或骨髓炎
4級：特征為缺血性潰瘍局部的或足特殊部位的壞疽通常合並神經病變沒有嚴重疼痛的壞疽即提示有神經病變壞死組織的表面可有感染
5級：壞疽影響到整個足大動脈阻塞起了主要的病因學作用神經病變和感染也影響
DUSS系統: 糖尿病足潰瘍分級新方法
德國蒂賓根大學Beckert等日前提出了一種根據潰瘍性質對糖尿病足嚴重程度進行分級的新方法據此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴重程度評分(DUSS)系統,並應用該評分系統對1000例患者進行了評估,證明該評分系統能夠比較准確地預測糖尿病足潰瘍患者的預後[Diabetes Care 2006, 29(5)∶ 988]
雖然目前已經有幾個公認的糖尿病足潰瘍分類體系,但是仍然缺乏科學准確實用的評分系統來評估糖尿病足嚴重程度和判斷預後
研究人員應用DUSS系統對1000例糖尿病足潰瘍患者進行評估,隨訪至潰瘍愈合或截肢或滿一年結果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異進一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低35%;同樣,得分越高,初始潰瘍面積越大,潰瘍病史越長,需要住院或手術治療的可能性就越大
研究提示:該評分系統簡單實用,每名醫師都可以很容易地應用該系統來對糖尿病足潰瘍患者的預後進行預測,從而及時建議患者接受專科醫生的治療
糖尿病足的三個征兆
糖尿病引起的下肢血管病變
糖尿病患者的慢性周圍神經性並發症特別是糖尿病患者的感覺並發症所出現的感覺喪失或者是異常比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現的麻木走路的感覺好像踩著棉花一樣或者有針刺感等等一系列的表現這些都是糖尿病病人的周圍神經並發症
如果足背動脈搏動減弱或者消失(當然我們經常用的方法是兩只腳進行比較)那麼他可能有糖尿病引起的足部病變應該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)若上述幾根主要的血管有阻塞有巨大斑塊形成就可以診斷為糖尿病足
糖尿病引起的周圍神經病變
糖尿病患者的慢性周圍血管並發症這個周圍血管並發症在早期還會有一系列的由於血管管腔的逐漸狹窄所出現的一系列臨床表現包括病人下肢的麻木疼痛行走距離越來越短我們叫做間歇性跛行或者是患者感到疼痛就是坐著不動的時候也會出現疼痛的情況這些都是糖尿病患者的周圍血管的並發症
早期發現神經病變主要是看有沒有疼痛麻木燥熱刺痛等症狀可以做一個尼龍絲感覺檢查和電生理檢查(做正中神經趾神經胫前神經)
糖尿病引起的感染
在周圍血管和神經並發症的基礎上由於保護措施不得力由於穿鞋襪子剪指甲不合適等等出現了皮膚的破損那麼這一系列的問題都稱之為糖尿病足
(二)發病機制
1.周圍血管病變 與非糖尿病患者相比糖尿病患者周圍血管疾病的發生率明顯增加下肢多普勒研究報告糖尿病患者周圍血管疾病的發生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍來自倫敦的WHO糖尿病並發症研究報告分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發現有間歇性跛行伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨表現為下肢缺血另20%～25%周圍動脈疾病和神經病變同時存在46%的截肢與下肢缺血有關周圍血管動脈硬化導致下肢缺血嚴重者發生壞疽在血管病變中除大血管病變外小血管和毛細血管病變亦有其相當重要的作用小血管病變可見其基底膜增厚血管彈性差使在灌注壓減低時小動脈代償性擴張的能力降低在局部損傷時充血反應減弱基底膜增厚亦阻止活化的白細胞向組織的移行局部易發生感染毛細血管結構異常和硬化加之晚期功能性異常(充血性反應受損動靜脈短路增加和自我調節功能喪失)加重組織缺血和缺氧促進組織壞死和潰瘍並常使已發生的足部潰瘍長期不愈合
