面中部骨折因骨骼解剖結構形態功能復雜,涉及鼻眶、篩骨、顴骨、顴弓、上颌骨,為颌面創傷治療的難點。目前認為,此部位骨折首選手術治療,行直視下復位堅強內固定。我科2002～2008年共收治53例面中部骨折患者,現將手術要點和體會報道如下:
1 資料與方法
1.1一般資料
我科2002～2008年共收治面中部骨折患者53例,其中,男性47例,女性6例;年齡17～50歲,平均30歲。致傷原因:交通事故48例,墜落傷3例,暴力2例。5例顴眶區骨折,骨折移位不明顯,張口功能、面部外形及咬合關系基本正常未行手術,其他均行手術切開復位內固定。術前均攝曲面斷層片及面顱骨三維CT,確定骨折部位、骨折線走行、骨折片移位等情況,合並嚴重顱腦損傷患者,在顱腦疾病平穩後14～41 d後行手術治療。術前常規檢查視力行眼底情況,術中控制性降壓使收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),但平均血壓不低於100 mm Hg。
1.2手術方法
患者全部采取經鼻腔氣管插管靜脈復合麻醉,結扎雙颌夾板或安放颌間固定螺釘。手術切口要根據骨折部位而定。額骨、鼻眶篩骨折及上颌骨、顴骨、顴弓骨折采用頭皮冠狀切口。單側眶骨、顴骨、上颌骨采取半冠狀切口。颌面部有創口患者可根據骨折情況,通過原切口、頭皮冠狀切口、眶周小切口、口內切口暴露斷端,分離去除斷端間肉芽組織,對於陳舊性骨折,可用裂鑽連貫鑽孔後骨鑿劈開給予充分游離。對於雙上颌骨、顴骨眶骨骨折應用扁彎鑿劈開翼颌連接,分離犁狀孔黏膜,應注意勿損傷颌內動脈。
骨折斷端充分游離後,用上颌骨復位鉗松解復位後行颌間結扎恢復正常咬合關系,采用微型接骨板堅固內固定。對於顴額縫、顴颞縫、顴上颌縫(眶下緣和顴牙槽嵴處)必須固定3處以上,保證骨折穩定。經冠狀切口固定顴額縫及顴颞縫,經前庭溝切口或眶下小切口固定牙槽嵴或眶下緣。骨折固定完成後,剪斷颌間結扎絲,檢查咬颌關系及張口度。沖洗分層可吸收線間斷縫合。術後根據咬颌情況,可配合颌間牽引1～2周。
2結果
48例手術患者,除2例(4.2%)患者口內前庭溝切口術後第5～6天裂開,經口腔護理,裂口高滲鹽水濕敷10～14 d後新鮮肉芽生長、裂口閉合,其他46例(95.8%)切口均Ⅰ期愈合。經1～6個月隨訪,咬颌關系檢查,後牙中性颌44例(91.6%),4例(8.3%)因術中翼颌連接松解不完全術後咬颌關系欠佳,配合颌間牽引效果良好。面形左右不對稱6例(12.5%),張口度、面形、咬颌關系完全滿意34例(71.3%),基本滿意14例(29.1%),額紋消失2例。
3討論
面中部骨折傷情重,類型復雜,處理難度大,遺留問題多,因錯位愈合繼發的各種錯颌及面部畸形一直是困擾臨床的難治病症。因此,術前應使用64排CT三維重建確定診斷,明確治療方案,綜合考慮及早行堅固內固定。手術時機應選擇在傷後1周左右。軟組織腫脹不應成為延遲治療的理由,除非合並嚴重顱腦損傷危及生命不允許手術。骨折2周已發生纖維愈合。對於單純顴弓“M”形骨折,選擇單齒鉤復位要比經颞部或口腔前庭切開剝離器上撬容易復位。
對於顴骨復合體骨折應采取半冠狀切口 口內前庭溝切口,但對眶外側有創口者,應在原切口基礎上作適當調整,可不作半冠狀切口,因此與小切口相比創傷大,出血多,還可能引起面神經損傷致額紋消失和感覺異常。另外,骨折松解程度直接影響斷端的復位。在劈開翼颌連接時應注意勿損傷颌內動脈。穩定固定是預防感染的重要因素之一,對於局部感染而言,固定的穩定性比藥物抗感染更重要。若钛板不穩定,钛板及钛釘與骨之間相互磨蝕可破壞钛植入體表面氧化層,使植入體變成異物引起炎症反應。
總之,面中部骨折術前應根據三維CT明確骨折程度和移位情況,通過原切口、頭皮冠狀半冠狀切口、眶周小切口、口內切口充分暴露骨折斷端徹底松解,才能達到滿意復位。另外,對於合並嚴重顱腦損傷、長期進食困難者,應在病情穩定、營養改善情況下施行手術,否則術後會因營養不良導致術後感染、钛板松動等並發症。
