一、應用解剖
腰骶部神經穿出椎間孔後即分為前支、後支和脊膜支。後支又分出內側支繞關節突各，行於關節突和副突間的骨纖維管內，並發出細支分布到關節突關節和鄰近的肌肉。上三對腰神經的外側支斜行向外下方，除發出肌支分布到附近的諸肌肉內，其皮支在骶棘肌外緣穿出筋膜，跨過髂嵴的後部，至臀部稱為臀上皮神經。下三對腰神經還發出細小分支到達骶部皮膚。
腰骶部神經的前支首先形成腰骶神經叢，然後再分出若干分支支配腰骶部及下肢相應部位。腰叢是由第1、2、3腰神經前支和第4腰神經前支的部分纖維組成。第1腰神經有時還接受耒自第12腰神經前支的部分纖維。腰叢的神經根穿出椎間孔後，位於腰椎橫突前方，腰大肌後方，其部分分支進入腰大肌。骶叢由第4、5腰神經和第1、2、3骶神經的前支組成。出椎間孔後，位於骨盆後壁，其後面緊貼梨狀肌。第4腰神經前支的下部和第5腰神經前支在進入骶叢前先合並成腰骶神經干。骶叢的主要終末支為坐骨神經。
二、操作方法
1、穿剌點定位
選擇穿刺點時, 先確認有椎間盤突出的同一棘突間隙，如腰4～5椎間盤突出時先找到腰4～5棘突間隙，畫出標記，然後找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側（即腰及下肢疼痛側）旁開2～2.5厘米，即為穿刺點。旁開的距離可有個體差異，筆者測定並經Ｘ光驗證，男性平均為2.22厘米，女性平均為2.07厘米。
2、進針方法
患者取側臥位，患側在上，令其雙髋膝屈曲。皮膚常規消毒後，在穿刺點略向內斜（即向棘突方向）10～15度進針，進針約4厘米時觸及關節突（筆者測定男性平均為4.32厘米，女性平均為3.71厘米），退針至皮下，將針向外斜10～15度，垂直進針約5～6厘米，針尖可觸及椎體後緣（筆者測定男性平均為5.82厘米，女性平均為5.60厘米），將針後退厘米，針尖斜面轉向內側（正對椎間孔），回吸無血液或腦脊液流出，可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網膜下腔征象可注入消炎鎮藥液10-20ml，或注入選影劑觀察針尖所處位置進行其它治療。
有的醫生喜歡在棘突旁開3~5厘米處進針，穿刺針向內斜，雖然同樣可阻滯神經根。但刺中神經根、動脈、靜脈的機會明顯增加，初學者不宜采用。進針的角度向內側傾斜較大時，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網膜下腔，應預注意。目前使用這種椎旁斜入法穿刺的醫生己逐漸減少。
三、阻滯成功的標准
向椎間孔處穿刺時，針尖觸及椎體後緣是穿刺到位的標志。由於采用垂直穿刺，針尖不會觸及神經根，不會產生“異感”。在椎間孔處注射藥物，患者常有向該神經分布區傳導的感覺，停止推藥後，該感覺消失。試驗性注射1~2%利多卡因3~5毫升後數分鐘後，相應的阻滯區內淺感覺減弱或消失應視為阻滯成功的標志。病人原有的腰及下肢疼痛減輕或消失也幫助確認阻滯的效果。
四、阻滯後生理變化
在椎間孔處注射局麻藥後，阻滯區可出現皮膚觸覺、溫覺及痛覺減退直至消失。肌力及肌張力降低。直腿抬高試驗的角度變大，誘發的牽涉痛減輕。。由於藥液阻滯了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮膚溫度升高。筆者在腰椎間孔處造影時發現，用力快速注射造影劑，有時造影劑沿椎體外緣向前流至前縱韌帶處積聚，此時注入局麻藥可阻滯腰交感神經節，病入出現明顯的下肢血流量增加，皮溫升高，出汗減少。
五、臨床應用
1、治療腰椎間盤突出症
腰椎間盤突出一可引發椎管內非菌性神經根炎，亦被稱為椎間盤源性神經根炎。炎症區域主要在椎間盤周圍，包括硬膜外前間隙、側隱窩、椎間孔及有的可累及椎間關節。在腰椎旁向椎間孔處注射消炎鎮痛藥液，藥物除了有部分滯留在椎間孔、椎間關節處外，一部分藥液進入硬膜外腔，直接到達炎性病灶區域，從而消除炎症及疼痛。一般一次注射的藥液應在15～20 毫升，注藥速度可適當加快，使藥液借助壓力進入椎管內。
常用的藥液內含有0.25～0.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.5～25毫克強地松龍以及其它需用的輔助用藥。也可用康寧克痛、得寶松、利美達松等新型激素制劑。對下肢麻木感較重的患者，可加用250毫克胞二磷膽鹼。對於合並糖尿病、高血壓或消化性潰瘍的患者，不宜用激素制劑，可改用非甾體抗炎藥注射劑，或用脈絡寧注射液替代激素。一般的患者可每間隔6~7天注射一次，多經過4~6次治療痊愈。治療無效者可考慮行膠原酶溶解術或外科手術治療。
2、注射膠原酶治療腰椎間盤突出症
在腰椎間孔處注射膠原酶可達到在盤外溶解椎間盤組織的作用，屬盤外溶解術，適用於突擊型患者。在Ｘ光透視下操作更准確。穿剌成功後，先注射造影劑，觀察造影劑擴散范圍，排除誤注入血管或蛛網膜下腔的情況。先給予5毫升局麻藥試驗性阻滯，無異常反應後，注入膠原酶溶液1200單位，稀釋到4毫升。注藥後保持患側臥位8~12小時。治療後病人需臥床數日，並對症治療。
部分患者在注射後出現腰痛，可給予對應外理。有的患者治療後數日內出體溫升高，多為一過性，不需特殊處理。盤外溶解術的並發症明顯低於盤內溶解，國內有的單位在盤外注射膠原酶時，發生了截癱，可能系藥物誤入了蛛網膜下腔所致。遠期的並發症主要有繼發性腰椎間隙狹窄，腰椎間關節卡壓，繼發腰痛。嚴重者可發生椎間關節骨折。
3、注射神經破壞藥治療癌痛
在腰椎間孔處注射乙醇、酚甘油、阿霉素及絲裂霉素等能使神經變性的藥物，可在較長時間內阻滯疼痛信號的傳導，適用於癌痛患者。由於從腰椎間孔出來的神經多為混合神經，阻滯後引起下肢運動障礙，需選擇適應症。在腰椎間孔阻滯主要用於治療腰椎骨轉移引起的腰及下肢疼痛。這些患者在下肢劇烈疼痛的同時，多已同時存在因運動神經受累的下肢運動障礙。
4、帶狀疱疹後遺神經痛
對於病程較短者可先注射局麻藥激素混合液。可選用0.5%～1%利多卡因＋強地松龍25mg，每周注射一次。效果不佳者可選用神經破壞術。藥物可選用無水乙醇、酚甘油。對頑固性劇烈疼痛患者，隨著病程進展，常合並有反射***感神經萎縮症，應同時阻滯腰交感神經節。治療應在Ｘ光透視引導下進行。治療前應充分向家屬及病人交待可能達到的療效及可能發生的副反應及並發症。
5、局部麻醉
在椎間孔處注射2%利多卡因或0.75%布比卡因可用於一側臀部或下肢小手術、骨折整復、植皮取皮、清洗縫合創口時麻醉。方法簡便。優其是在野外急救現場、放射科、病房內因無茵條件差難使用硬膜外阻滯時，可以靈活快速完成麻醉。
六、禁忌症
1、原發病診斷不明確的腰腿痛患者不應輕率應用椎間孔阻滯，以免局部患有腫瘤或感染因穿刺而擴散。
2、精神心理狀態明顯異常者及不合作者。
3、凝血功能異常者。
4、穿刺部位有感染者。
5、低血容量者，因在椎間孔處注射局麻藥會阻滯交感神經纖維，降低血壓。
七、主要並發症及防治
在椎間孔處垂直穿剌法的並發症很少，遠遠低於棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關節的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經根、血管，也不會誤入蛛網膜下腔。
初學者因不熟練，針尖過度上斜或下斜可刺到上或下一神經根，或刺中出入椎間孔的動、靜脈，發生藥物誤入血管的並發症。這在應用膠原酶或神經破壞性藥物時要特別注意。乙醇誤注入腰動脈會引起截癱。針尖刺入包繞神經根的硬膜下層間隙注射，可因膠原酶或神經破壞性藥物進入蛛網膜下腔，引起嚴重的神經損傷，應用此類藥物時,在X光引導下穿刺造影確認後再注藥較安全，且療效較好。
臂上皮神經炎與腰腿病的關系
疼痛治療專家 倪家骧教授 河北醫科大碩導
臀上皮神經炎是因為損傷而造成嚴重的腰臀部疼痛，亦可以稱為臀上皮神經損傷，臀部可觸摸到條索狀物，認為系臀上皮神經離位所致，故此稱為“筋出槽”。
臨床表現:患側腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂樣，大腿後側膝以上部位可有放射痛，急性期疼痛較劇烈，彎腰受限，起坐困難，由坐位改站位時需攀扶他人或物體，病人常訴疼痛部位較深，區域模糊，沒有明顯的分布界限，檢查時可在銘崎中點直下3~4cm處觸及“條索樣”硬物，壓痛明顯，有麻脹感，直腿抬高試驗陽性，但不出現神經根性症狀。其病理是臀上皮神經為第1~3腰神經後支之外側支，在股骨大轉子與第3腰椎連線交於髂嵴處平行穿出深筋膜，分布於臀部皮膚，一般不易摸到，當背部肌肉長期緊張，走行於髂嵴上方的部分神經或纖維柬，容易受到磨損，產生水腫充血，神經變粗大，周圍軟組織發生無菌性炎症，充血腫脹，因而造成疼痛。
治療方法:一般采取保守療法，急性期可采用痛點封閉或局部手法治療，以2的利多卡因4ml、強的松龍1.2mg局封，每周1-2次，3-4次為一療程，治療期間囑患者3-530日內勿做腰部劇烈旋轉活動。
第3腰推橫突綜合征與腰背搞的關系如何
第3腰椎橫突綜合征是常見的腰背痛疾病之一。第3腰椎橫突居全腰椎中心，是調節平衡的樞紐，腰椎橫突是腰背筋膜前層的附著處，各橫突間有橫突間肌肉及橫突間韌帶。橫突是腰方肌和橫突棘肌的起止點，腹內斜肌和腹橫肌通過健膜也起於此，對腰背部運動和穩定起著重要作用。第3腰椎的橫突位於腰椎的中心，橫突最長，因此受力也最大，較其他橫突更容易產生勞損。第3腰椎橫突上附著的肌肉筋膜容易產生牽拉傷，引起局部組織的炎性滲出、充血、腫脹，繼而發生滑膜、纖維組織、纖維軟骨的增生。
臨床表現:患者常常感到腰痛或腰臀部的彌漫性疼痛，並向大腿後側放射到膝關節以上，腰部活動時如彎腰、旋轉腰部時疼痛加劇，咳嗽、打噴嚏等增加腹壓時無影響，檢查第3腰椎橫突有明顯的壓痛，可觸及條索狀硬結。早期患者腰臀部稍豐滿，晚期則可有輕度肌萎縮，X線檢查:可見第3腰椎橫突肥大。
治療方法:采取推拿，可緩解疼痛，解除痙攣，理療亦可舒筋活血，解除痙攣而止痛。也可在橫突尖及周圍組織封閉，每周1次，每次連續2一3次，一般采用非手術療法多能緩解和治愈，僅有少數較頑固性痛者需手術剝離，或切除橫突。
腰背痛照X光沒用
疼痛治療專家 倪家骧教授 河北醫科大碩導
路透社紐約健康消息《英國醫學雜志》最近發表的一項研究指出，拍X線片或進行放射影像檢查來揭開腰背痛之源並不能減少痛苦。事實上，這些患者在三個月後比不照片的患者主訴疼痛更劇烈。
根據這項研究的作者之一，英國諾丁漢郡派克大學社區衛生學院的麥克·普瑞格博士的介紹，目前尚未有證據表明進行放射影像檢查有助於醫生處理單純腰痛的患者。相反，有證據表明，進行X線照片可能使患者認為病情更嚴重，從而延遲康復。
腰背痛是一個常見的醫學問題，醫生通常會讓患者拍低位脊柱X線片以診斷疼痛的病因。然而，在大部份病例中，X線照片的結果極少改變腰背痛的治療方案，進行X線照片是為了讓患者或醫生放心。
為了測試X線照片究竟有什麼用，普瑞格的研究小組研究了421位腰背痛平均持續了10周的患者。所有的患者都接受標准的腰背痛治療，但是隨機安排一半患者進行低位脊柱X線照片。三個月後，兩組患者的腰背痛病情都有了改善，但是接受X線照射的患者仍然遭受腰背痛之苦的可能性更大，並且全身狀況更差。這些患者也較多地抱怨疼痛加重並且干擾了他們的正常活動。
研究人員認為，當醫生要求進行X線照片以尋找腰背痛的原因時，患者可能認為這種檢查是他們不健康的一個征象，所以接受照片的患者更可能報告有疼痛，並認為疼痛干擾了他們的日常活動。
但是，盡管X線照片看起來無助於緩解腰背痛，兩組中80%的患者都說如果可能的話，他們會選擇進行X線照片。到第9個月為止，兩組患者間的差異大部份消失了。盡管接受X線照片看來沒有任何益處，但是接受X線照片的一組患者對治療更滿意。
研究結果突出一點：應該讓人們了解X線照片對腰背痛患者用處不大。由於有這麼多的人相信放射影響檢查是處理腰背痛的基本手段，因此需要加強宣傳讓公眾了解實情。了解X線極少會緩解腰背痛，可能會減少對醫療系統的需求，因為接受X線照片的患者在研究中的頭三個月中看醫生更頻繁。
