關節灌洗配合欣維可治療膝骨關節炎
中華風濕病學雜志 2000年第5期第4卷 臨床研究
作者：施冶青 戴生明 韓星海 孟濟明
單位：施冶青（200433 上海，第二軍醫大學長海醫院風濕免疫科）；戴生明（200433 上海，第二軍醫大學長海醫院風濕免疫科）；韓星海（200433 上海，第二軍醫大學長海醫院風濕免疫科）；孟濟明（200433 上海，第二軍醫大學長海醫院風濕免疫科）
骨關節炎(oa)是中老年人常見的一種疾病，尤以膝關節最易累及，其臨床特征為：疼痛、腫脹、關節積液、關節功能喪失，目前對此病尚無滿意的治療方法。70年代以來，關節腔內透明質酸黏性補充治療已成為較受歡迎的一種治療方法，國內也於近年逐漸開展［1，2］。我們應用復方林格氏液關節腔內灌洗配合透明質酸鈉治療膝骨關節炎取得較好效果。
1 對象和方法
1.1 病例資料
60例膝oa均為本院風濕免疫科門診和住院患者，隨機分為單純透明質酸鈉關節腔內注射組(欣維可組)30例，男12例，女18例，平均年齡(53±8)歲，平均病程(36±32)個月；透明質酸鈉配合關節灌洗組(欣維可＋關節灌洗組)30例，男14例，女16例，平均年齡(56±10)歲，平均病程(40±37)個月。膝oa的診斷根據美國風濕病學院的臨床及放射學依據［1］，所有患者治療前2周內未使用nsaid或糖皮質激素，無嚴重心、肝、腎、肺等器官疾患。
1.2 藥品來源
①美國新百利藥業有限公司生產的透明質酸鈉(synvisc)，以下稱欣維可，主要成分為hylan g-f20(即交聯的透明質酸鈉)和緩沖生理氯化鈉溶液，所含透明質酸鈉相對分子質量為6 000 000，2 ml/支，呈無色、無味、透明的黏稠液體，一次性注射器包裝。②乳酸鈉林格注射液，廣東大土 冢制藥有限公司生產，主要成分氯化鈉6.0 g，氯化鈣3.1 g，乳酸鈉3.1 g，500 ml/瓶。
1.3 方法
1.3.1 劑量：每次2 ml欣維可。
1.3.2 療程：每周關節腔內注射1次，3次為1療程(兩組病例均為1療程)。
1.3.3 注射及灌洗部位：膝關節腔。
1.3.4 治療方法：①欣維可組：髌骨外上常規消毒，2%利多卡因局麻，穿刺針依次穿透皮膚、深筋膜、關節囊、滑膜入關節腔，有關節積液盡量抽盡，注入欣維可2 ml，每周1次，連續3周。②欣維可＋關節灌洗組：分別選取髌骨外上及內下，常規消毒、局麻，用18號針在髌骨外上穿刺入關節腔，連接一次性導管及林格氏液(高於膝關節面約1 m)，液體即進入關節腔，至充盈為止；另一18號針在髌骨內下穿刺入關節腔，即有液體流出，連接引流導管，即建立灌洗通路，均灌洗2 000 ml林格氏液後拔除流出道；流入道內盡量抽盡關節內液體，注入2 ml欣維可，每周1次，連續3周。
1.3.5 其他治療：不用nsaid、激素或免疫調節藥物等治療。
1.4 觀察方法
參照lequesne［3］的有關oa嚴重性和活動性指數評估法，注射藥物一療程前後分別記錄：膝關節活動痛(采用10 cm目視模擬標尺法)、15 m行走時間、關節壓痛度、日常活動(上、下樓梯，下蹲)能力評分、病人的綜合評估(采用10 cm目視模擬標尺法)。
1.5 療效評價
臨床症狀和體征改善不到30%為無效；改善30%～49%為好轉；改善50%～74%為有效；改善75%以上為顯效。
1.6 統計學處理
治療前後各觀察指標用±s表示，治療前後各觀察指標的比較采用配對t檢驗；組間觀察指標的比較采用非配對t檢驗；組間療效的比較采用ridit分析。p＜0.05為顯著性檢驗水准。
2 結 果
欣維可組治療一療程後，膝關節活動痛、15 m行走時間、日常活動能力及病人綜合評價差異均有顯著性，關節壓痛差異無顯著性。欣維可＋關節灌洗組治療一療程後，上述指標與欣維可組基本相似，見表1。
欣維可組與欣維可＋關節灌洗組分別治療一療程後比較，膝關節活動痛、15 m行走時間、日常活動能力及病人綜合評估差異均有顯著性，關節壓痛差異無顯著性。欣維可組總有效率為80.0%，欣維可＋關節灌洗組總有效率為93.3%(見表2)，經ridit分析，兩組差異有顯著性。
3 討 論
膝oa是嚴重影響患者關節功能的常見病，以關節軟骨的損壞和丟失、軟骨下硬化、骨贅形成為特征，通常伴隨滑膜炎症，關節支持結構的破壞和其他多種病理特點。傳統治療包括：nsaid、關節內可的松注射、理療、減輕體重、輔助器械如拐杖、矯正器的使用、從關節鏡下清理術至人工關節置換術的外科治療等。自70年代提出骨關節炎黏彈補充治療的治療模式後，經過20多年的實驗與臨床研究，已日趨成熟，成為治療oa的一種值得推薦的方法。透明質酸鈉治療建立在對炎症關節中滑液的黏彈性較正常明顯低下這一認識上，oa滑液的這種流變特征的降低是由於分子量的減少和滑液中透明質酸濃度的減低所致［4，5］。黏彈補充治療目的是恢復關節流變的內在穩定，恢復滑液及軟骨基質黏彈性，緩解炎症及減輕軟骨破壞，國外報道有效率為60%～95%，國內報道為82%～92%［2］。注射透明質酸只有很短的關節內存留時間，故須隔周多次重復注射。欣維可是目前同類產品中唯一相對分子質量達6 000 000(正常人膝關節ha在3 500 000～5 000 000之間)及交聯的分子結構，因此黏彈性更強，關節內存留時間更長。我們治療膝oa的總有效率為80.0%。長期以來oa作為一種單純的退行性變的觀點已受到挑戰，許多研究提示骨關節炎時滑膜和滑液中存在生物化學及免疫機制變化，特別是滑膜病變以及由之產生的關節液成分改變(包括細胞因子、蛋白酶類、前列腺素等)，正越來越受到重視。軟骨退變時軟骨內水分增多，滲透壓降低，更重要的是細胞活性物質的合成、分泌發生變化，現已知促進軟骨分解代謝的因子包括：①蛋白酶類，如金屬蛋白酶、巯基蛋白酶和絲氨酸蛋白酶等。②細胞因子，如il-1和tnf、il-6等，在膝oa滑液中均可升高。國外已有文獻報道用封閉式或潮汐式生理鹽水膝關節灌洗治療oa收到一定效果，可能是由於關節腔內炎性刺激物被清洗的結果，鑒於此，我們用林格氏液灌洗膝關節可能的作用是：①調整滲透壓，補充na、cl、k、ca。②有利於炎症的消退及提高局部免疫功能，主要可稀釋或減少炎症介質，如il-1、tnf-α、金屬蛋白酶(mmps)。③增加對軟骨的營養，有利於修復。④盡可能將脫落碎屑、小游離體及纖維素、變性關節液等沖洗干淨，最終有利於關節腔內環境穩定、恢復，中斷惡性循環［6］，再通過結合透明質酸鈉治療，可增強透明質酸鈉的治療功能。臨床結果顯示林格氏液關節灌洗結合欣維可治療較之單純欣維可治療差異有顯著性，我們認為此方法簡單易行，痛苦小，為治療膝oa的一種療效確切的治療方法。
表1 膝oa患者治療前後臨床指標的變化
組別膝關節活動痛15 m行走時間(s)關節壓痛日常活動能力病人評估
欣維可組 治療前8.7±1.6 32.5±1.2 1.7±0.55.0±1.2 9.5±1.5
治療後5.1±1.7**22.5±1.0*1.0±0.62.5±1.8** 5.5±2.0**
欣維可＋關節灌洗組 治療前8.5±2.1 35.0±1.3 1.9±0.73.4±1.3 9.6±2.2
治療後3.5±1.5**15.5±1.0**1.2±0.51.4±2.0** 3.4±2.5**
注：治療前後比較*p＜0.05，**p＜0.01
表2 膝oa的療效
組別例數無效好轉有效顯效總有效率
%
例數%例數%例數%例數%
欣維可組 30620.0620.01550.0310.080.0
欣維可＋關節灌洗組302 6.7310.01756.7826.693.3
參 考 文 獻
1，施桂英.首屆全國骨關節炎學術會議紀要.中華風濕病學雜志，1997，1：7-9.
2，向陽，施桂英，袁國華.骨關節炎的透明質酸粘性補充治療.中華內科雜志，1995，34：58.
3，lequesne m.indices of severity and disease activity for osteoarthr-itis.semin arthritis rheum,1991,20(suppl):48.
4，balazs ea.the physical propertics of synovial fluid and the special role of hyaluronic acid.in:helfet a,ed.disorders of the knee.2nd.philadelphia:jb lippincott,1981.61-74.
5，pelletier jp,martel-pelletier j.the pathophysiology of osteoarthritis and the implication of the use of hyalurronan and hylan as therapeutic agents in viscosupplementation.j rheumatol,1993,39(suppl):3.
6，陸莊樵，譚乾，宋立堅，等.關節鏡沖洗液治療膝關節骨關節炎.中華骨科雜志，1990，10：281-283.
(收稿日期：1999-10-21)
