如何科學治療早期的類風濕關節炎疾病呢?科學的治療可以從根本上解決我們的後顧之憂。對於骨科疾病關節炎來說更是如此。下面我們就一起來了解一下類風濕關節炎疾病患者的藥物療法。
類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis,簡稱RA)是骨科常見和致殘的關節病之一，我國的發生率為0.3%，在美國65歲以上RA發生率高達10%[1]，嚴格地分RA屬於現代新興的風濕病科，不過RA的治療是一項綜合工程，需要多專業相互配合協作進行。美國風濕病學會根據關節X線片檢查按RA病情輕重分為Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期即早期階段：從組織學看，滑膜發炎呈炎性細胞浸潤;從臨床看，病人有晨僵，關節疼痛腫脹、積液和活動受限;從X線片看，受累關節尚未顯示結構改變;這個階段通常存在於發病後2年內，如能抓住時機進行合理的治療，可能達到：(1)緩解關節腫痛，(2)控制病情活動、防止關節繼續破壞，(3)恢復關節功能3個目的[2]。作者就早期RA的藥物治療與綜合治療作一綜述，以供參考。
1 藥物治療
1.1 關於藥物分類 目前治療RA的藥物種類很多，分類也多，我國蔣明等[3]將其分為4類：一線藥物、二線藥物、三線藥物及免疫治療藥物。
1.1.1 一線藥物包括水楊酸類和其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)，主要通過抑制環氧合酶(COX)作用，分解炎症反應，減少前列腺素和緩激肽水平而緩解疼痛症狀。NSAIDs臨床應用十分廣泛，不同病人對此類藥物的反應各不相同，故醫師用藥需因人而異，通過臨床治療觀察，始能掌握病人個體化情況。不過，NSAIDs對RA的病情進展沒有作用，不能阻止病情的惡化，可以說僅是對症治療。再者NSAIDs的毒副作用日益受到關注，尤其是胃腸道反應，曾被視作“特發性”消化性潰瘍，現已查明90%是由H.pylori桿菌和服用NSAIDs所致[4]。由NSAIDs引起的消化性潰瘍占15%～35%[5]。針對消化道毒副作用，Brooks[6]提出應減少NSAIDs劑量和縮短使用時間。現代研究環氧合酶(COX)，已知分為COX-1和COX-2兩種，後者通常產生於炎症部位，近年來已可生產選擇性COX-2抑制劑，其毒副作用較一般NSAIDs為小，而抗炎作用一樣，故進一步開發和使用COX-2抑制劑，當是近代藥物學重要進展之一。另有學者[7]研究當前幾種NSAIDs對消化道並發症發生率並不相同，優布芬、雙氯高滅酸的危險性較小;消炎痛、萘普生、硫茚酸中等;痛滅定、炎痛喜康、酮基布洛芬較大。
1.1.2 二線藥物包括改變病情藥(DMARDs)和細胞毒藥物，前者有抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公籐等，後者有甲氨喋呤(MTX)、環磷酰胺、環孢素和硫唑嘌呤等。這類藥物從使用至出現臨床療效所需時間較慢，故又稱為慢作用藥(SAARDs)。一般認為此類藥物可影響病人的異常免疫功能，從而改變RA病情的進展，近年來都有早期應用此類藥物的趨勢，不過其毒副作用也大，Felson等[8]對幾種二線藥物的效能/毒性進行分析比較，金諾芬作用較羟氯奎為弱，較MTX、注射金、青霉胺及柳氮磺胺吡啶四藥更弱，而此四藥之間無重大差別。MTX與硫唑嘌呤相比，前者較強。Felson等[9]又根據幾種二線藥的毒性分析，發現MTX和羟氯奎二藥具有最佳的效能/毒性比率(efficacy-to-toxicity ratio)，其余藥物與之相比，或者是效能較差，或者是毒性較大。MTX作為二線藥物，兼具免疫抑制作用和直接抗炎作用，而毒副作用相對較小，治療RA效果顯著，臨床應用很為廣泛。
1.1.3 三線藥物即糖皮質激素，具有很強抗炎作用，也具免疫抑制作用[10，11]，但是長期服用會產生很多副作用，形成依賴性，當藥物驟然減量或停用，病情隨即加重，因此使用糖皮質激素須持慎重態度，不能濫用，應用指征為：(1)控制活動性RA而對一線藥無效者，(2)有肝、腎功能損害不宜接受一、二線藥物治療者，(3)有合並關節外類風濕病表現者。目前均主張使用小劑量，根據對美國301位風濕病醫師調查[12]，有43%主張使用強地松10mg/d，36%主張7.5mg/d。使用小劑量激素治療RA尚缺乏長期結果資料，多數超過一年的中、短期研究顯示能改善RA活動。Saag[12]為了安全和效果，對使用激素提出如下建議：(1)開始劑量<15mg/d，(2)迅速減至生理劑量7.5mg/d，(3)如與NSAIDs聯合使用，須警惕加重消化道並發症及液體滯留等毒副作用，(4)用藥期間查驗血糖、血壓和作周期性眼科檢查，(5)考慮骨質疏松危險因素，補充鈣片及維生素D。對於關節症狀較重、受累關節少的病人，也可作激素關節腔注射，與全身用藥交替進行。
1.1.4 第四類為免疫治療藥物[11，13]，隨著免疫學和分子生物學的發展，目前對RA免疫病理的發生機制已有一定了解。RA被認為是T-細胞驅使的疾病：T-細胞增加，引起巨噬細胞和成纖維細胞增加，造成關節的破壞性改變，顯示出RA關節的特征。細胞素釋放—特有的白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-a(TNF-a)—接著遂有存在抗原的細胞介入RA關節的破壞改變中。細胞素刺激血管使其更易滲透，白細胞通過血管壁移行到關節內，引起炎症。細胞素釋放亦導致成纖維細胞和滑膜細胞的增生，產生破壞性金屬蛋白酶、增加B細胞、類風濕因子及免疫球旦白產物，這些破壞因素中，金屬旦白酶的增加刺激了前列腺素和骨吸收。
生物制劑能夠阻斷這些不良影響或者干擾炎症的形成，以改變RA病情的進展，這實際上也是生物制劑獲得發展的研究基礎。免疫治療藥物試用於臨床者有：口服Ⅱ型膠原、抗TNF-a單克隆抗體、抗IL-1單克隆抗體、抗CD4單克隆抗體等，這些藥物是近年新興發展起來，尚處於研究探索階段。生物制劑具有藥理作用環節的選擇性高和毒副作用小的優點，預期將有較廣泛應用前景。
1.2 關於聯合治療
近年來風濕病學家相繼提出多種聯合治療方案，大多涉及DMARDs的聯合應用，期望通過聯合用藥來更好地控制RA的病情。O'Dell等[14]對207位風濕病學家進行調查，結果有93%使用聯合治療。O'Dell等[15]以2年安慰劑對照研究，結果MTX、柳氮磺胺吡啶和羟氯奎三聯用藥較單一MTX或柳氮磺胺吡啶、羟氯奎雙聯的效果都好。Tugwell等[16]以6個月雙盲對比，MTX與環孢素聯用較單一MTX為優。從理論上說，具有協同性的2種或以上藥物聯用能夠促進療效，但在臨床應用中各家的結果並不一致，故聯合治療的優越性有待進一步研究。另外，聯合治療中選用藥物的合理性很重要，聯合使用2種一線藥物已不提倡，因聯用只能增加藥物副作用而不能改變病情;早期一線與二線藥或二線與三線藥聯用，因二線藥是慢作用藥，在尚未起效時，一線或三線藥已能迅速抑制炎症、減輕症狀，這樣聯合是合理的。
1.3 關於治療方案
有關RA的治療方案很多，有傳統的金字塔模式，有下台階模式、鋸齒形模式及上台階模式等。近年來，有一批風濕病學家共同擬訂了一個最新的治療步驟系統[10](見圖1)在實施時最重要是先確定RA的活動情況。對緩進性RA(slowly progressive)，開始可用NSAIDs、小劑量糖皮質激素或羟氯奎;對侵襲性RA(aggressive)須較早使用DMARDs，一般可用MTX。整個治療過程需持續監測病人對治療的反應，反復作結果評估，以調整治療步驟。
