肩關節上方肩帶切口經倒“U”形切口切開皮膚翻開筋膜，三角肌前外側劈開暴露手術野。肱骨近端的復雜骨折使用這一入路可極好地暴露肩關節外側，使得鎖定鋼板更容易置入。
一般肱骨近端不穩定骨折最常使用的固定方式便是鎖定鋼板固定，這一技術近年來得到了廣泛的認可，習慣上使用胸三角肌入路打入鋼板進行骨折固定，但是，許多外科醫生發現在使用這一入路時肩關節外側部分暴露不充分，這樣就不利於大結節的復位以及打入固定角度螺釘，有時甚至需要更大限度的拉開三角肌。本文所用的三角肌前外側劈開入路可安全有效地進行這類骨折的內固定，可以作為胸三角肌入路替代入路。
三角肌劈開入路可使用肩關節前外側縱向切口或肩帶型切口暴露三角肌，肩帶型切口為以三角肌遠端為基底的倒“U”形切口，該切口不僅美觀而且暴露廣泛，特別是對於肥胖及肌肉發達患者。
以下為該入路的手術步驟：
第一步：患者體位擺放及術中攝片
C臂的位置對於連續透視檢查非常重要
患者沙灘椅位。
肩部自由下垂。
固定頭部，避免術中活動。
C臂置於對側，拍攝肩關節真正前後位片（Grashey）及改良軸位片。
第二步：皮膚切開
肩峰尖端作為切口最近端的體表標志
肩關節前外側倒“U”型切口，肩峰尖端為倒“U”型的尖端頂點。
向遠端切開形成“U”型的兩邊，根據所選鋼板長度決定“U”的高度，目的是使其能夠容納三孔板。如果需要的話，可使用點刺切口進行遠端螺釘固定。
長效局麻藥聯合0.5%腎上腺素減少皮瓣出血及術後鎮痛。
第三步：以遠端為基底提起筋膜皮瓣
提起廣基底全層皮膚筋膜皮瓣
提起全層皮膚皮瓣，向深層分離至肌肉筋膜，注意不要損傷皮膚。
如果近側術野需要擴大的話，可將三角肌止點處鎖骨切下，抬起這部分三角肌。
我們並不建議擴大遠端術野，以降低組織壞死風險。
如果需要植入長鋼板，可另外做一點刺切口打入遠端螺釘。
極少數情況下需要使用胸三角肌入路，此時可通過使用“U”型切口前半部分進行。
第四步：近端手術窗的建立
自前方劈裂三角肌以降低肌肉去神經化的風險
通過辨認肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前部和中間部肌肉之間的間隙，該區域相對血管較少。
自肩峰尖端向遠端鈍性分開肌肉4到6厘米，遠端截止到腋神經。
分離三角肌後，切開三角肌下滑液囊，暴露骨折部位。
尋找到腋神經後，建立遠端手術窗以便置入遠端螺釘。
第五步：尋找及保護腋神經
預留腋神經周圍肌肉保護腋神經
解剖學研究已經證明腋神經的解剖位置位於上肢中立位時肩峰下緣大約4到6厘米處，由前向後穿三角肌深面，支配該肌肉。
肩外展40°時由近端手術窗插入三角肌下一根手指探查腋神經。
手指可感覺到三角肌腹下明顯的線型走行即為腋神經，預留腋神經周圍的肌肉保護腋神經，建立遠端手術窗。
遠端手術窗進行直角鉗的相關操作，線環游離保護腋神經。
第六步：置牽引套線
合理使用套線可極大地方便骨折塊的復位及提高三部分及四部分骨折的穩定性
3根粗（5號）不可吸收縫線（愛惜康）分別游離固定肩袖前、上、後的肩結節旋轉肌連接處
肱骨近端內固定鎖定系統（PHILOS，Synthes）鋼板植入股骨近端骨折部分前，將這三根縫線穿入鋼板上的小孔，最後系緊至鋼板上。
上端縫線可用來進行肱骨頭的復位。
當處理三部分或四部分骨折時，可在肩袖前後面肌肉骨連接處加用兩根縫線，將其系在一起進行結節的復位。
第七步：肱骨頭和肱骨結節骨折塊的復位
避免內翻復位，同時重建肱骨頭和大結節的正確解剖關系
無創方式進行肱骨頭骨折塊的復位。
對於外翻嵌插骨折，可使用撬撥復位。
牽拉縫線，克氏針作為操縱桿進行撬撥，有時也需要用到骨內骨板進行肱骨頭的復位。
肱骨頭復位以後，進行結節骨塊的復位，之後用其復位縫線系牢固定。對於三部分及四部分骨折，二頭肌腱可在結節間溝下鑽孔進行固定。
也可使用克氏針暫時把持復位的骨折塊，但需注意克氏針不能影響肱骨干外側鋼板的植入。
雙克氏針臨時固定：一根由大結節打至肱骨外科頸內下方，另一根由肱骨干前側打至肱骨頭。
肱骨內側矩重建後再次形成拱門狀結構以及大結節復位至肱骨頭頂部下6到8毫米可認為復位良好。
植入鋼板前，進行真正前後位及改良軸位攝片，再次確認骨折是否復位良好。
第八步：植入鋼板
鋼板植入恰當的位置不僅方便近端螺釘的打入，同時有利於減小肩關節撞擊的風險
縫線穿入鋼板小孔以後，直視下將鋼板輕輕從腋神經下插入。肩關節外展可放松腋神經。
確保鋼板中心在大結節上，長軸平行肱骨干一線。
鋼板近端頂點要距肱骨頭上端至少6到8毫米，預防肩峰下撞擊。
鋼板應置於大結節肱骨結節間溝（肱二頭肌溝）後側。
最好使鋼板位於遠、近端骨折塊中心位置，這樣就能利用所有釘孔，加強固定。
第九步：骨折固定
因為需要進行鎖定固定，所以在鋼板固定前要保證良好復位；固定順序因骨折類型而異
首先使用多個鎖定螺釘固定鋼板近端（解剖型）部分。
如果需要的話，可首先使用一枚皮質骨加壓螺釘（“復位螺釘”）從肱骨干上PHILOS鋼板的橢圓形孔打入至肱骨頭下。PS：只有在肱骨干內側移位或肱骨干側移使得肱骨頭沒有支撐時才需使用復位螺釘。
內下肱骨矩螺釘（PHILOS鋼板D列）對於防止內翻不穩定非常重要。
確保打入肱骨頭的螺釘尖端打至軟骨下骨部分，提高抓持力。
打入軟骨下骨螺釘時可借助持續透視和打釘時聲音的改變進行確認。
復雜的三部分及四部分肱骨近端骨折需在肱骨頭打入包括矩螺釘在內的5到7枚鎖定螺釘。
骨質疏松患者可加用內側支撐骨板提供骨折的結構支持以及肱骨頭的內側支撐，防止內翻移位。
結果
本研究中作者使用這一入路共治療50例三部分或四部分移位型肱骨近端骨折，所有皮瓣愈合良好，未有一例出現皮瓣壞死及感染。42例患者取得肱骨頭及大小結節的解剖復位（正常頭干角為120°到150°）。電診評估顯示有4例患者（8%）存在腋神經前部短暫功能障礙。4例患者（8%）內翻復位不良，2例患者復位失敗（內翻角大於20°）。2例患者（4%）術後肱骨頭壞死。3例患者（6%）行肩峰成型翻修術。術後一年平均Murley評分為80.2±7.7。
注意事項
適應症
該入路最適用於兩部分肱骨外科頸骨折、三部分（大結節）肱骨近端骨折及外翻嵌插骨折。
肩帶型切口尤其適用於需進行三角肌切開入路的肥胖患者。
與前外側直行切口相比，肩帶型切口更加美觀。
肩帶型切口由於是沿著松弛的皮膚進行切開，因而縫合張力小，利於愈合。
肩帶型切口也可用於作為肱骨頭置換的手術入路切口。
禁忌症
該入路不易進行肱骨近端骨折前脫位的處理。
由於缺乏內側暴露，因而不易進行脫位肱骨頭骨折塊的無創顯露。
在顯露肱骨頭骨折塊的過程中會增加腋神經的張力，使其易於受損。
該入路不適合進行復雜肱骨頭劈裂骨折的處理。
陷阱與挑戰
患者手術時為沙灘椅位，C臂攝片得到合適的骨折復位影像及肱骨頭內螺釘位置的影像非常重要。真正前後位（Grashey）片（肩關節輕微外旋）及改良軸位片可通過對側肩關節攝片獲得。
該入路進行手術所面臨的最大挑戰與主要限制就是可能損傷腋神經前部，所以要預留腋神經周圍的肌肉鞘，保護神經在各項操作時不受損傷。
腋神經與PHILOS鋼板的矩螺釘孔距離非常近，因而安全打入矩螺釘是個不小挑戰，此時外展肩關節可使腋神經移動到矩螺釘孔上，這就方便我們在不損傷神經情況下打入螺釘。
由於不能直視，因而對骨折脫位及肱骨頭劈裂骨折進行復位固定非常困難。
肱骨近端骨折脫位使用該入路進行復位固定後的腋神經前部神經功能障礙的發生率要高於三部分及四部分肱骨近端骨折。
鋼板植入位置不當是使用這一入路遇到的最大問題之一，鋼板在上下面及前後面位置合適對於螺釘打入及骨折固定都非常重要。
鋼板在上下面位置最好能夠保證矩螺釘能夠打入肱骨頭的內下部分。
鋼板在前後面位置良好可防止鋼板偏移股骨干，同時可安全准確地將交叉鎖定螺釘（PHILOS鋼板C列）打入肱骨頭，不致穿透。
臨床評論
三角肌劈開入路可用於復雜肱骨近端骨折的處理，手術安全，固定滿意。
肩帶型切口對於使用三角肌劈開入路患者好處多多，如傷疤美觀，術野顯露方便，尤其是對於肥胖患者，該切口縫合無張力，不需進行皮膚牽拉回縮。
肩帶型切口延肩帶放松的皮膚張力線切開，愈合效果可靠。
與胸三角肌入路相比，三角肌劈開入路可更好地暴露肩關節外側，方便我們進行移位大結節骨折塊的溫和復位。
由於該入路並沒有肱骨近端前內側的有效暴露，因而不宜進行肱骨近端骨折脫位的處理。
從生物力學角度講，該入路也具有明顯優勢，因為它並沒有影響肱骨頭周圍的血供。
手術過程注意保護腋神經，尤其是在手法操作及打入螺釘時。
電診評估顯示有4例患者（8%）存在腋神經所支配三角肌前部短暫功能障礙，未發現永久性損傷，神經功能障礙多出現在肱骨近端骨折前脫位患者中。
