病例介紹
患者女，60歲，主因“左踝疼痛6個月”就診，無顯著疾病史，出現疼痛前曾摔入排水池中。她曾嘗試左踝不負重和接受物理治療3個月，但症狀無改善。體格檢查顯示，踝關節和距下關節活動范圍正常，無嚴重疼痛。初步X線攝影檢查顯示，距骨壞死、無塌陷、鄰近關節未發生關節炎（見圖1A、1B和1C）。磁共振成像檢查（MRI）結果見圖2。她隨後穿戴踝關節活動受控（CAM）行走鞋，負重受限持續5個月。
您認為的診斷是什麼？
距骨成骨細胞瘤
B．距骨骨樣骨瘤
C.距骨剝脫性骨軟骨炎
D．距骨骨壞死
E.累及距骨的骨淋巴瘤
正確答案：D
MRI檢查顯示距骨處骨水腫。患者對治療效果不滿意，選擇進行手術治療。保守治療11個月後，患者接受了踝關節切開術伴鑽孔術，植入胫骨自體移植物和內部骨骼生長刺激器（EBIOsteoGen;Biomet,Parsippany,NewJersey）。在踝關節前外側做一切口，將電池（battery）置入踝關節外側面。切口延長至韌帶，以允許看清距骨背部、踝關節和胫骨遠端。在距骨頸前外側做一5mm切口，以允許鋼絲進入距骨。在透視檢查引導下，在距骨壞死部分鑽多個孔。接著在胫骨遠端采集骨標本。在胫骨遠端鑽中等大小的孔。應用刮匙采集骨松質5mL，在采集部位填充硫酸鈣顆粒。
接著，在近踝關節處6cm做一側切口，以允許經皮下植入電池。將電池植入踝關節近端，植入鋼絲至踝關節水平。將鋼絲通過3個鑽孔植入距骨，並植入胫骨遠端自體移植物。在骨表面塗骨蠟、進行沖洗，進行X線攝影檢查，縫合切口。
討論
對於距骨骨壞死，可采取多種治療方案；然而，患者的功能轉歸通常不可預測。保守治療措施多種多樣，包括踝關節不負重、踝關節改良負重和穿戴髌韌帶承重支具和體外沖擊波治療（ESWT）。大多數外科醫師支持，在手術干預前嘗試采取保守治療措施。對文獻進行回顧，僅發現Zhai 等進行的一項保守治療相關前瞻性隨機對照試驗，該研究評估了ESWT治療距骨骨壞死的效果。結果發現，ESWT治療（每周1次，持續3~5個循環）18個月後，就美國足踝關節學會（AOFAS）評分、疼痛視覺模擬評分和MRI所示的骨水腫而言，患者轉歸極好。有外科醫師嘗試植入血管化骨移植物使距骨再血管化。該操作具有良好的前景。有研究顯示，接受非血管化和血管化骨移植物治療患者獲得良好或極好轉歸的概率分別為90%和83%，就疼痛和功能轉歸而言，患者的轉歸極好。然而，上述數據僅局限於少量患者。
髓芯減壓術為關節融合術的有效替代方案。有研究顯示，髓芯減壓術能夠改善患者早期和晚期骨壞死患者的轉歸，使Mazur和AOFAS評分提高。
骨刺激器可以改變受損骨骼的電化學性質。受損骨骼的細胞活性和新陳代謝可產生細胞膜負生物電位。骨骼中含有大量磷酸鈣結晶，在應激情況下能夠生成壓電電壓（piezoelectric voltage）（與電正性相對應的張力，與電負性對應的加壓力）。因此，對應激骨（壞死骨）施加外源性電流可能改變骨骼愈合和重塑情況。事實上，體內和體外研究顯示，電刺激能夠引發骨原細胞分化為成骨細胞。
據我們所知，目前尚無研究評估應用輔助性內骨骼刺激器治療距骨骨壞死的效果。1972年，人類首次應用直流電骨刺激器治療胫骨假關節。植入性直流電刺激療法已被用於成功治療足踝部損傷，包括有行後足融合術、Charcot踝關節融合術、骨折骨不愈合、踝關節融合翻修術和前後足關節融合術風險的足踝部損傷。在大多數研究中，將“處於風險”的患者定義為免疫功能抑制患者，吸煙患者，合並糖尿病、神經性疾病或血管病變的患者。Ⅰ~Ⅳ級研究顯示，直流電裝置可作為骨融合或骨不愈合的輔助治療。
應用植入式直流電骨刺激裝置具有許多優點：能夠提高患者的依從性，持久刺激直接針對靶骨骼表面。另一方面，可能因軟組織刺激、感染或疼痛問題，需要進行二次操作，以移除電池。
該病例報告在闡述治療流程方面具有一定的局限性。因為患者進行了鑽孔術、骨移植術、骨刺激器植入術，不能明確產生效果的主要治療方案。對患者隨訪14個月時間相對較短。未來需要進一步開展隨機對照研究或隊列研究，明確對保守治療失敗的距骨骨壞死患者，采取上述治療伴或不伴電刺激療法的效果。
