高能量損傷所致的胸腰椎骨折日益多見，而且多發於青壯年。嚴重胸腰椎骨折往往伴有脊髓神經損傷，約占18％。在美國，脊髓損傷的發生率約40／100萬，每年新增脊髓損傷患者約11000例，患者平均年齡為33歲，且有逐年增大的趨勢；在損傷患者中以男性多見，約占81．1％。脊髓損傷中完全性損傷並不少見，約占34．1％。相對於腰椎，完全性脊髓神經損傷多見於胸椎。伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折的治療較為棘手，不僅因為胸腰椎形態方面的嚴重改變，而且完全性脊髓神經損傷一旦發生，其恢復非常困難，致殘率高。目前，臨床上對伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折的認識仍不一致，對於其治療更是爭論不斷。筆者就其中存在的問題進行探討。
完全性脊髓神經損傷的概念
對於脊髓的功能狀態與損傷程度的評估，目前應用較為廣泛的主要有脊髓神經功能狀態的Frankel分級與美國脊柱損傷協會(ASIA)制訂的脊髓損傷分級。1967年Frankel等發表了脊髓功能狀態分類標准，成為脊髓損傷後功能評價的一個較為簡單通用的分類方法，在其分類中對於神經功能A級的定義為：損傷平面以下無感覺或運動功能。1992年ASIA公布了脊髓損傷程度的分類標准，並於1997年進行了修訂，標准中對於完全性損傷的定義為：骶段無任何感覺運動功能保留。
完全性脊髓神經損傷還需與脊髓震蕩和脊髓休克進行鑒別診斷。脊髓震蕩指暫時性或可逆性脊髓或馬尾神經生理功能喪失，可見於一些不甚嚴重的脊柱骨折，或無影像學異常的脊柱損傷。主要表現：(1)不全性癱瘓，損傷平面以下保留有感覺或運動或反射。(2)肛周反射可能存在，電生理檢查常可誘發電位，亦可見反射亢進，但無肌肉痙攣。(3)既無機械性壓迫，亦無解剖上的損害，病理改變是脊髓組織中央灰質中有少數小灶性出血，無片狀出血，神經細胞與神經纖維絕大多數是正常的，少數神經細胞或軸索有退行性改變，數周後脊髓組織中出血吸收。
脊髓震蕩是脊髓損傷中嚴重程度最輕的一種，傷後24h內出現恢復，6周內可完全恢復，易診斷為不完全性損傷。脊髓休克是指脊髓遭受嚴重損傷後，損傷平面以下脊髓功能包括感覺、運動和反射的暫時性喪失，即抑制狀態。表現為橫斷面以下節段脊髓支配的骨骼肌緊張性降低或消失，外周血管擴張，血壓下降，發汗反射消失，膀胱充盈。脊髓休克期過後將殘留程度不等的功能障礙，脊髓休克持續的時間不一，部位越高(如頸脊髓損傷)，程度越重(如橫斷傷)，則休克期越長，損傷平面以下出現肛周反射，或陰莖海綿體反射或腱反射，是休克緩解後的最早反映。嚴格來講，脊髓震蕩是脊髓損傷的一種類型，而脊髓休克是脊髓損傷後病理生理的一個發展變化階段。
手術干預與否及手術時機
一般認為不穩定的胸腰椎骨折無論伴或不伴神經損傷，均需考慮手術治療，而一旦伴有脊髓神經損傷，更需積極治療，特別是伴完全性脊髓神經損傷，由於脊柱往往損傷嚴重，局部穩定性較差，即使從生物力學角度考慮，亦需進行穩定性重建。當前，胸腰椎損傷分型及嚴重程度(TLICS)評分作為有效的和可重復的量化評估方法，成為胸腰椎骨折指導手術與否的較好依據。至於手術時機的把握，由於伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折多合並其他髒器及部位的損傷，當合並致命性損傷時，根據損傷控制理論，早期應采取簡單有效的方法控制損傷，以挽救生命，後期再進行確定性脊柱手術。
對於伴脊髓神經損傷的胸腰椎骨折，無論神經損傷是完全性或不完全性，就目前報道的文獻來看，絕大多數主張早期進行手術治療。早期減壓、固定不僅可促進神經功能的恢復，還可減少並發症的發生、住院時間和治療費用。當然，目前對於手術的最佳時機仍存在爭議。Tator等通過大宗病例的回顧性分析認為：雖然很難確定脊髓神經損傷的最佳手術時機，但早期進行手術有助神經功能的恢復。
Chipman等通過對胸腰椎骨折72h內和72h後手術的比較，發現嚴重胸腰椎骨折患者早期手術可減少並發症、縮短ICU監護時間及住院時間，防止神經損傷加重。Shaffrey等認為，對有不完全性脊髓神經損傷者應盡早手術，一般在傷後3d內，對無神經損傷者或完全性神經損傷者，可擇期手術。Furlan等通過系統的文獻復習及分析發現，早期手術概念多指傷後24～72h，早期手術不僅安全可行，而且能明顯改善臨床結果，促進神經恢復，減少住院費用，而且建議手術干預最好在傷後8～24h內施行。
Gaebler等的研究表明，對於不完全性脊髓神經損傷傷後8h內手術者，神經功能恢復情況明顯好於8h後手術者。受傷48h內手術者神經功能均有Frankel分級1級以上的恢復，而受傷48h後手術其神經功能的恢復與手術時間的早晚無明顯關系。Mac—Thiong等通過對477例伴脊髓神經損傷的脊柱骨折的前瞻性研究，發現早期手術可降低住院時間和住院費用，特別是在傷後24h內的手術不僅可明顯降低患者的經濟費用，而且可更好地促進神經恢復。
Launay等認為，對於伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折，應當積極進行手術治療，建議在傷後6h內，且部分患者神經功能有一定的恢復。雖然到目前為止，尚沒有I級證據表明早期減壓有利於神經功能的恢復，但就上述來自Ⅱ、Ⅲ級證據的文獻表明，早期手術是可行而且安全的。當然，對於伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折手術干預的時間選擇，還要綜合考慮損傷嚴重程度、患者的全身狀況和術者的手術經驗，建議只要條件允許，應盡早手術。
手術方法的選擇
對於胸腰椎骨折手術方式的選擇，Vaccaro等認為，決定胸腰椎骨折手術入路選擇的最重要的兩個因素是椎體後方韌帶復合結構的完整性及神經系統的功能狀態。基本原則是：對伴有不完全性脊髓神經損傷且影像學檢查提示壓迫來自椎管前方者，通常需要前路減壓；對伴有椎體後方復合結構破壞者，通常需要後路手術；對兩種損傷同時存在者通常需要前後路聯合手術。
Parker等舊叫通過載荷分享評分(LSC)在臨床的應用，認為LSC評分可較好地判斷椎體的負荷能力，從而選擇相應的手術方法，如LSC46分，單純後路椎弓根螺釘系統固定可達到較好的穩定性，而LSC>7分，則說明椎體負荷能力不足，單純後路椎弓根螺釘系統固定易出現內固定失效，需要聯合前路手術。另有報道認為，對於較嚴重的骨折，如爆裂性骨折後突>500或有明顯三柱損傷時，應考慮前後路聯合手術，或骨質疏松引起的骨折需前路減壓時亦可前後路聯合手術。前後路聯合手術具有減壓充分、支撐有效、固定可靠及早期下床活動等優點，但也存在創傷大、手術時間長、費用高、並發症多等不足。
近年來，出現了較多I期後路椎弓根螺釘固定、椎管減壓並椎體前中柱重建治療方法的報道。其具有切口小、創傷小、手術時間短、失血量少及術後疼痛輕等優點。特別在下腰椎前方及側方血管、神經叢集，其前路或側前路減壓，以及放置內固定有一定的困難。因此，I期後入路方式更適合下腰椎骨折。當然，在選擇胸腰椎骨折手術方式時既要考慮到損傷嚴重程度，還要結合損傷部位和損傷時間。Shaffrey等建議，對L2-3骨折常規行前路手術，而對L4-5骨折如在48h內行後路手術，48h後行前後路聯合手術。
對於伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折，在選擇手術入路時，既要考慮到此類損傷其脊柱形態改變的嚴重性和神經恢復的困難性，也要考慮患者後期活動量必將減少，脊柱功能可能減退等因素。還要結合患者的全身狀況、手術施行的早晚、技術條件，在降低手術風險和兼顧手術效果之間取得平衡。因而其治療的重點應著眼於穩定性的重建，同時進行適當的椎管減壓。因此，手術方式上建議以後路椎弓根螺釘復位固定為首選。Vital認為，後路手術方式相對簡單，適合伴脊髓神經損傷的胸腰椎骨折的急診手術采用。Heary等建議，對於伴完全性脊髓神經損傷的腰椎骨折采用後路手術方式。手術入路的選擇對於脊髓神經功能的恢復無差異且相對聯合前後路手術方式，采用後路手術方法的患者其損傷部位的功能恢復更好，具有更好的主觀滿意度。
手術治療的臨床意義
伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折不僅並發症發生率高，而且並發症發生的類別多，如肺部損傷、肺部和尿路感染、電解質紊亂、心血管紊亂、應激性潰瘍、深靜脈栓塞、褥瘡等。Chiu等指出，合並脊髓損傷的胸腰椎骨折具有較高的死亡率。郝定均等認為，完全性脊髓神經損傷患者並發症發生率高於不完全性損傷者。從臨床實踐來看，伴完全性脊髓神經損傷的胸腰椎骨折的手術治療雖然無法逆轉脊髓神經功能，但是能較好地恢復脊柱序列，重建脊柱穩定，使患者較快地進行康復訓練。因此，手術治療，特別是早期手術，不僅可促進神經功能的康復，減少治療周期及住院時間，降低治療費用，還可明顯減少並發症的發生。
