踝關節骨折的分型和治療

　　踝關節骨折是關節內骨折，主要是由於間接暴力引起，常發生在體育鍛煉、劇烈勞動等情況中。踝關節是下肢重要的負重關節之一，可以承受約為體重5倍的重量，在人們的日常活動中其穩定性和靈活性起著重要的作用，如果治療不當將會對日常生活產生嚴重的影響，因此踝關節骨折的復位要求也很高。

　　1踝關節骨折的分型

　　踝關節屬屈戌關節，為骨與韌帶組成的堅強復合體，以適應踝關節運動的靈活性及承受來自各方向的不同應力。由於受傷機制的不同，骨折表現各異。隨著對踝關節解剖、功能、生物力學特性及其受傷機理認識的深入，分型方法更加注重綜合因素，如足受傷時的姿勢，外力的大小和方向，韌帶與骨折間的聯系，骨折的過程和程度等。目前臨床中公認和最常用分型有三種：LaugeHansen(LH)分型、DanisWeber分型、AshurstBromer分型。分型的目的在於明確診斷，掌握骨折的受傷機制，從而指導治療。

　　臨床上常將LangeHanson和DavisWeber分型結合起來更為實用，分為三型：Ⅰ型為內翻內收型；Ⅱ型分為兩個亞型，外翻外展型和內翻外旋型；Ⅲ型為外翻外旋型。近年來國內有人回顧分析了臨床病例而提出踝關節損傷的臨床分型：Ⅰ型為單處骨折損傷，Ⅰa型為內踝骨折，Ⅰb型為外踝骨折，Ⅰc型為後踝骨折，Ⅰd型為胫腓聯合分離；Ⅱ型雙處骨折損傷，Ⅱab型為內外踝骨折，Ⅱac型為內後踝骨折，Ⅱcd型為後踝骨折並胫腓聯合分離，Ⅱbc型為外後踝骨折，Ⅱad型為內踝骨折並胫腓聯合分離，Ⅱbd型為外踝骨折並胫腓聯合分離；Ⅲ型為三處骨折損傷，Ⅲabc型為三踝骨折，Ⅲabd型為內外踝骨折並胫腓聯合分離，Ⅲacd型為內後踝骨折並胫腓聯合分離，Ⅲbcd型為外後踝骨折並胫腓聯合分離；Ⅳ為垂直壓縮骨折胫骨遠端前緣骨折歸入此類；Ⅴ型為內、外側副韌帶損傷，Ⅴa型為內側副韌帶損傷，Ⅴb型為外側副韌帶損傷，Ⅴab型為內外側副韌帶損傷；Ⅵ型為兒童骨骺損傷。該分型法簡單實用性較強，但分型中缺乏對受傷機制的分析以及損傷的程度。

　　2踝關節骨折的治療

　　2.1單純性外踝骨折的治療單純性外踝骨折是踝關節骨折中臨床常見的類型，外踝少許移位即可造成胫距關節接觸面積顯著減少，從而使單位接觸面積所受負荷增加。而腓骨的內側面與矢狀面有一個約10°～15°的外翻角，腓骨骨折後容易發生短縮上移，踝穴變窄，畸形愈合後，距骨外踝側壓力減輕，內踝側壓力加大，距骨在踝穴中失去了穩定性，容易發生創傷性關節炎，這是患者感覺疼痛及影響踝關節功能的主要原因之一。雙踝骨折如果外踝復位不良，距骨在踝穴內則不能達到正常位置，因而提出外踝是維持踝關節穩定的重要因素，大於2mm的外踝移位必須手術以達到解剖復位。復位要求：(1)恢復腓骨的正常長度避免上移；(2)恢復腓骨干軸線與外踝軸線的10°～15°的夾角。過去主張用窄形鋼板固定骨折，將鋼板向外彎曲15°做固定，早期功能鍛煉。

　　2.2單純內踝骨折的治療內踝骨折復位是以軟骨面獲得解剖對位為標准，單純內踝骨折如果無移位，一般石膏固定6～8周即可；如果移位明顯，則會影響距骨的穩定性，必須手術切開復位內固定。與保守治療相比，手術內固定的近遠期療效都明顯提高。內踝垂直骨折對踝關節穩定性影響較大，而橫行撕脫骨折則較小。治療上要求解剖復位恢復內踝關節面，保持與距骨的正常接觸，要做到：(1)清理內踝骨折間隙的軟組織；(2)切開關節囊，直視下判斷關節面的復位情況，恢復胫骨角；(3)不需作外固定，能滿足早期功能鍛煉的需要；(4)修復三角韌帶。

　　內固定方法包括普通螺釘固定、交叉克氏針固定及可吸收螺釘固定等。

　　2.3後踝骨折的治療單純性的後踝骨折臨床上較少見，通常出現在雙踝或是三踝骨折中，由於其位置在跟腱的深面同時受周圍韌帶和軟組織的牽拉，往往比較難以復位固定。一個廣為接受的觀點是，超過1/3胫距關節面積的後踝骨折應手術內固定。多數實驗證明，負重面大於1/3的後踝骨折將顯著減少胫距關節接觸面積，同時使距骨易於向後脫位，而負重面小於1/4的後踝骨折，只要距骨無向後脫位，不論骨折移位與否，對胫距關節接觸面積及其生物力學特性影響甚微，因此不必手術內固定。

　　2.4三踝骨折的治療臨床上三踝骨折常見，三踝骨折在8h以內手術最好，有明顯水腫或皮膚張力性水泡存在時，可以行簡單手法復位後予以石膏托外固定或跟骨牽引，總的原則是使患肢消腫，1周後再行內固定。

　　關於復位先後順序有多種不同觀點。榮國威等強調按外後內踝順序進行；Grenshaw強調按後外內踝順序進行；而林博文等主張按外內後順序復位。現在的新觀點認為，最重要的是遵循盡可能恢復腓骨解剖形態和長度，以及恢復踝穴的正常結構的基本原則，而不應過分強調和機械遵循某種復位順序，具體手術中采用哪種順序固定應根據術者對局部解剖的認識及經驗。

　　現在多認為外踝的長度和對位是踝關節整復中最重要的一環，其次是內踝、下胫腓韌帶對維持踝關節的穩定也有重要意義。故主張外踝用管型或解剖鋼板，作堅強內固定，恢復腓骨的長度和外翻角，抵消距骨對外踝的部分向外壓應力，有利於關節的復位及穩定。內踝可以選用松質骨螺釘或可吸收螺釘內固定，後踝可根據骨折與胫距關節面的關系選擇固定或是不固定。

　　2.5下胫腓聯合損傷下胫腓聯合韌帶的損傷與遲發性踝關節不穩定及早期退行性關節炎有著密切的聯系，但對於下胫腓聯合分離是否需要堅強固定仍然存在爭論。有學者認為，如果能保證內外踝的牢固固定且三角韌帶結構完整，則不必再固定下胫腓聯合。Wuest提出，下胫腓聯合固定的適應證取決於解剖學、生物力學和影像學對胫距關節機能的研究以及損傷的相關解剖和病因。綜合以上因素，有必要使用下胫腓聯合螺釘，但具體的固定方式仍然有待研究。Satlzman等認為，治療伴有外踝骨折的下胫腓聯合分離時可以有兩種方法。一種是只固定下胫腓聯合而不需特別固定腓骨，固定時在下胫腓聯合的近側，距關節水平2～3cm處穿入2枚螺釘，螺釘穿過三層皮質，起到同時固定外踝和下胫腓聯合的作用；另一種是先以螺釘和中和接骨板固定腓骨，使其恢復原有的長度及達到解剖復位，再以1根貫穿四層皮質的螺釘固定下胫腓聯合。Kabukcuoglu等應用ANK裝置治療外踝骨折同時可固定下胫腓關節，外踝骨折固定使用彈性髓內釘，在外踝與胫骨下端用ANK使其合攏，達到糾正下胫腓分離的目的。

　　2.6可吸收材料的應用可吸收內固定材料是由高分子聚合物(Polymer)以碳原子為支架，由碳、氯、氧組成的單體在一定條件下發生聚合反應，脫去一小分子化合物而成。大量實驗證明其有良好生物相融性，其降解主要為水解，其最終產物為水和二氧化碳，在體內可控制性完全吸收和排洩。目前有許多新型可吸收材料的問世，且機械強度不亞與金屬材料，並有促進骨骼愈合的作用，為骨折的治療帶來了良好的前景。

　　2.7微創治療踝關節骨折目前國內許多學者使用微創經皮內固定治療踝關節骨折也取得了良好的療效。微創治療是在手法復位後必要時行小切口切開復位，在C型臂X線機下，經皮置入松質骨空心拉力螺釘或克氏針達到固定的目的，可以避免過多的切開韌帶以及對軟組織的損傷，對骨折端的血供影響小，從而達到微創的目的，為踝關節的治療帶來了新的方法。