距骨骨折罕見，占全身骨折的不到 2.5%。一般由高能量性損傷所致。絕大多數報道為病例分析，證據級別為 4 級。解剖上，距骨與胫骨關節面、內踝、腓骨遠端、足舟骨及跟骨兩個面同時構成關節。此外，距骨表面大部分都有關節軟骨覆蓋，距骨關節面損傷後常會發生創傷性關節炎，這往往是導致關節疼痛僵硬的主要原因。
距骨骨折無論發生在關節內還是關節外都會影響踝關節軸線，進而影響關節動度，甚至還會影響後足及中足功能。另外，創傷所致的距骨骨折，尤其是距骨頸移位骨折極易損傷距骨血供，有可能導致骨壞死。
鑒於距骨的形態及位置很特殊，所以距骨骨折後往往會產生各種並發症，嚴重影響踝關節及足的活動，而且距骨骨折較為細小，臨床上若僅通過平片觀察，很有可能漏診。但是此前學界還沒有對距骨骨折的表現及治療進行過系統報道。
美國凱斯西儲大學的 Valier 在 JOT 雜志上發表文章，詳細論述了距骨骨折，特別是距骨頸骨折的治療，還推薦了不同類型的距骨骨折的最佳治療方案。
距骨頸及距骨體骨折
治療距骨頸及距骨體骨折，首先要復位關節，使關節軸線處於正常的位置；接著應牢固固定骨折直至愈合。理想的治療還應根據患者骨折及內固定強度及軟組織損傷情況及早進行功能鍛煉來將關節僵硬控制至最低。要想獲得好的療效，首先應明確診斷。一般的距骨骨折可通過踝關節及足部平片診斷，而對於細小的骨折則需進行 CT 檢查來進一步明確骨折的位置及形態等。
學界對距骨頸骨折一般采用 Hawkins 分型：I 型為無移位性骨折；II(A) 型為骨折松動；II(B) 型為移位性骨折；III 型為移位性骨折伴胫距關節脫位；IV 型骨折為移位性骨折伴距下關節脫位。骨壞死多繼發於移位性骨折，因為移位性骨折很容易損傷距骨體血供。
距骨體或距骨頸骨折還很容易損傷軟組織，開放骨折常見，占所有損傷的 20% 到 25%，骨折發生後應急診清創。即便是閉合性骨折，其嚴重的水腫也可導致脫套傷，從而增加感染及其它並發症的風險。骨折後及時復位會最大限度的減輕軟組織損傷。
距骨骨折的患者應先在急診試行閉合復位，閉合復位失敗者，則應及早手術。對於 III 型及 IV 型距骨骨折，其閉合復位的可能性較小。
對於距骨頭、距骨頸骨折無移位者，無法行走的患者或者不能耐受手術的患者可采用非手術治療。非手術治療通常先采用夾板固定，接著再用短腿石膏固定數周直至骨折愈合。然而，臨床上真正適合使用非手術治療的患者很少，還是以手術直視下切開復位內固定為主，並且骨折要完全達到解剖復位。
手術時，采取前方內外側雙切口入路能最大程度顯露距骨頸及距骨體前方，從而更好的看清骨折部及方便手術操作。雖然沒有證據證明前方內外側入路會增加骨壞死的風險，但是為了保護距骨血供，手術時應該避免從前方切開距骨頸，還應保護三角韌帶。
臨床上還常見單側內踝骨折，觀察後發現內踝在骨折後會向下方翻折，從而更好地顯露距骨體內側面。因此，在手術治療距骨體骨折時，為了更好地顯露距骨體，有時需切斷內踝。手術先用克氏針復位距骨頸及距骨體，並進行臨時固定。然後在透視下確認骨折已在最佳的解剖位置上復位。
術中常見的錯誤是看不清距骨頸內側和背側是否存在碎骨塊，如果固定骨折遺漏將導致術後出現足外翻及背伸畸形，采用前外側入路、復位後仔細檢查對位情況可減少該錯誤的發生。多數高能量性損傷所致的距骨骨折都會產生碎骨塊，使得骨折復位後在距骨內側及背側皮質上仍有缺損，有需要時可植骨填補，以增加骨的強度。
此後，使用微型植入物進行確切固定能使固定更加牢靠，還能減少術後畸形（如圖）。使用 2.0 mm 或 2.4 mm 圓頭微螺釘可有效固定骨軟骨塊，對距骨頂端骨折尤為有效。這種螺釘在鑽入關節軟骨後，其扁平的頭端不會在關節面上形成突起。術後推薦使用夾板固定，以促進軟組織愈合。在手術創口愈合後即可進行功能鍛煉。術後 3 個月後方可負重。
圖 某 25 歲男患者，車禍致距骨骨折。A、B 術前平片；C、D 臨時固定後透視所見；E 經內踝骨折進入距骨進行固定；F 確切固定後透視所見
臨時固定後，應該根據患者周圍軟組織的損傷情況決定對骨折實施確切固定的時間。術後早期的並發症有創面不愈合、皮膚組織壞死及感染等。據統計，立即進行確切固定的患者中有 77% 出現上述並發症。而擇期再進行確切固定，出現上述並發症的比例則低得多，大致在 2% 到 10% 之間。
此前認為，及早進行確切固定能促進距骨體血管再生，減少骨壞死。但新近的研究卻發現骨壞死是否發生與確切固定的早晚無關。原因在於距骨後方的血液供應足以維持其需要。
盡管在距骨體及距骨頸骨折後早期及晚期並發症常見，但是經過及時的復位和抗感染，以及對開放性骨折及早清創就能最大限度減少此類並發症的發生。確切固定應該等到腫脹消退後進行，一般在臨時固定手術後 1 到 3 周進行為宜。
距骨體及距骨頸骨折後很少發生骨不連，畸形愈合多見。畸形愈合可引起疼痛，影響關節活動甚至引發骨性關節炎。臨床若單靠平片觀察，很容易漏診。骨折所致關節脫位越嚴重者，其骨壞死的風險越高。骨壞死尤其多見於開放性骨折。若在平片上看到距骨體密度顯著高於周圍組織，往往提示骨壞死。約有半數骨壞死早期征象的患者，將可通過距骨體血管重建，避免了距骨頂部坍塌。此過程常見於傷後 2 年。
距骨頸骨折後最常發生的並發症是創傷性關節炎，而此症在距骨體骨折後幾乎 100% 會發生。在理想情況下，仔細選擇手術時間，同時注意手術操作可避免大部分因骨折直接損傷以外所致的其他並發症。
距骨外側突及後突骨折
距骨外側突及後突骨折通常由高能量損傷所致。由於骨折很細小，難以在平片上察覺，因而很容易被漏診。典型的外側突骨折多見於滑雪時受傷。若細看平片，通常可在踝關節正位片及 45°內斜位片上看到側突骨折，在足部側位片上看到後突骨折。
CT 檢查的重要價值在於其能明確骨折的形態從而指導治療方案的選擇。對於細小且無移位的骨折，只需固定一段時間同時讓患肢不負重即可。但骨折移位大於 2 mm 者則需手術治療。手術中應當切除細小且無重建意義的骨塊，而對較大的骨塊則需進行內固定。
治療外側突骨折，常在腓骨遠端外踝尖處沿第四跖骨長軸做切口。為充分顯露距下關節面以及對距骨體下面的骨折進行治療，切口應盡量往遠端延伸。術中為了顯露外側突，應使趾短伸肌起點上抬。順完整的距骨頸向遠端分離，即可復位骨皮質。做前外側切口時，應沿著第四跖骨長軸方向，切口范圍應直至腓骨遠端前緣。
當距骨體或同側胫骨遠端同時有骨折時，切開應平行於腓骨長軸向腓骨遠端前緣再延長 1 cm。術中應切開胫距關節囊，以充分顯露距骨外側頂部及外側突。由沖擊力造成的骨折通常位於胫距關節及距下關節的外側。手術時應注意檢查並切除距骨及跟骨上殘存的骨及軟骨碎片，特別要注意距下關節處會松動的骨軟骨塊，這通常可由平片確診，但 CT 檢查及術中直接檢查更為可靠。
治療後突骨折時，一般讓患者采取仰臥或俯臥位，使用後內側入路顯露骨折。患者仰臥時，應在其對策髋部下放置一軟墊，這樣可使患側髋外旋並使得踝及足部朝向手術者。手術入路應取在肌腱內側緣及內踝後緣之間。
根據骨折位置的不同，深部切口的位置可選在趾長屈肌肌腱後方或踇長屈肌肌腱前方，此處的關節囊較硬，為顯露後內側突，應使用鋒利的刀片切開關節囊。此類骨折應立即復位，此後用細小螺釘固定。術後軟組織腫脹消退至一定程度時便可進行功能鍛煉，術後兩個月內，患者應免於負重。
新近報道指，有小部分後突或外側突骨折患者在術後出現了骨不連。大部分的患者術後會有輕中度的關節僵硬及疼痛，此類患者的平片上常可看到距下關節輕度退變。後突骨折及外側突骨折術後不太可能發生嚴重的創傷性關節炎。
距骨頭骨折
單純的距骨頭骨折較少見。臨床上，距骨頭骨折多因為距下關節脫位後剪力損傷關節所致。此種類型骨折同樣容易漏診。足部正側位及斜位平片結合 CT 檢查能較為准確的判斷距骨頭骨折。
為了盡量維持中足功能，對距骨頭骨折應進行切開復位內固定。手術常在胫骨前肌肌腱、胫骨後肌肌腱與足舟骨遠端之間以前內側入路顯露骨折。為了更好顯露骨折部位，術中切開舟距關節囊後應在骨膜下向背側及跖側分離肌腱。因為足舟骨內側緣較為隆起，術中應使用咬骨鉗剪斷後方可更好的復位及固定骨折。臨時固定時可將克氏針垂直骨折線釘入，此後再使用 2.0 mm 或 2.4 mm 細螺釘在原位精確固定。
術後 2 到 3 周可進行功能鍛煉，術後 2 月，骨折愈合後患肢方可負重。多數患者在術後會出現短暫性的輕度關節僵硬。距骨頭骨折術後較少發生嚴重的創傷性關節炎及骨壞死。若距骨頭塌陷。則應去除突起物並將骨軟骨面打磨平整。術後可調整運動方式、用藥或關節矯形來減輕足部疼痛。
總之，距骨骨折雖然少見，但發生後往往導致嚴重的並發症，從而影響關節活動。發生距骨骨折後應及時復位，對於移位性骨折，在軟組織損傷情況尚可時應及時手術切開及進行內固定。治療距骨骨折時，應盡量恢復踝關節及後足的功能。
