股骨轉子間骨折是一種老年人較常見的多發疾病，以往多采用保守治療，合並症多，死亡率較高。為了減少並發症的發生，近年來國內外均傾向於手術治療。但大多數高齡骨折患者多合並威脅生命的內科疾患，難以耐受大切口開放復位內固定手術，患者希望將手術創傷降低到最低。我院自2003年8月至2008年1月開始應用外固定支架治療60 歲以上老年股骨轉子間骨折61 例，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組61 例，男39 歲，女22 例；年齡62～89 歲，平均73.2 歲。致傷原因：交通傷9 例，其余均為行走或上下樓梯滑倒或踩空摔傷。骨折Evans分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型7 例。受傷至手術時間3～7 d，平均4.6 d。合並高血壓病27 例，合並冠心病及心梗11 例，合並慢性支氣管炎18 例，合並糖尿病22 例，合並兩種或者以上的15 例，有合並症者占本組病例的85.2％。
1.2 手術方法 所有病例術前常規胫骨結節牽引或股骨髁上牽引3～5 d，床邊拍片提示骨折基本復位。所有病例均在放射科透視機或C型臂X線機下進行，患者連同牽引裝置平臥於操作床上，鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射。術中透視下閉合整復骨折，固定體位。常規消毒鋪巾，在股骨大轉子下2～3 cm行2％利多卡因局部麻醉到骨膜，沿股骨頸方向鑽入導針2枚。一根通過股骨頭頸中軸線，另一根近股骨矩，針端止於股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm。尖刀破口，攻絲穿過外側皮質後，沿導針方向旋入2枚18 cm長松質骨外固定螺紋釘，遠端進針點在股骨中上段，兩針相隔約5 cm，方向垂直股骨縱軸，打入兩枚14 cm長皮質骨外固定螺紋釘穿過對側骨皮質。將外固定支架安裝在4枚螺紋釘上，擰緊各制動螺絲。術畢以酒精紗塊包繞各釘，拆除牽引，丁字鞋固定。
1.3 術後處理 常規應用抗生素3～5 d，保持釘口清潔。每日滴酒精2次，術後次日開始鼓勵患者靠床坐起，練習膝、踝關節屈伸功能及股四頭肌收縮。定期拍片復查，了解骨折是否錯位及愈合情況，定期檢查外固定支架螺釘及各螺絲松緊，防止松動。穩定性骨折約4周後扶拐下床活動；不穩定型骨折約6～8周後下床活動，逐步負重，並同時行抗骨質疏松治療，待骨折愈合後拆除外固定支架。
2 結 果
本組61 例患者，其中56 例得到4～24個月的隨訪，平均10個月。無一例圍手術期死亡，其中1 例因心梗3個月後死亡，1 例因腦出血4個月後死亡。其余骨折均達到臨床愈合，愈合時間平均4.5個月。按董***等［1］髋關節療效標准進行評分，優：骨折完全愈合，髋部無疼痛，髋關節活動范圍恢復到術前情況；良：骨折愈合後髋關節偶有疼痛，活動范圍基本滿意，患者對治療比較滿意；可：骨折愈合，有輕度髋內翻，髋關節活動受限，有時疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活動。本組優35 例，良17 例，可4 例，優良率92.9％。其中11 例出現輕度針道感染，經抗炎及換藥後治愈，無深部感染及骨髓炎發生。3 例出現螺釘松動，給予去除支架丁字鞋固定後骨折愈合。經治患者住院期間無一例發生褥瘡，其他內科合並症無明顯加重。
3 討 論
3.1 適應證及禁忌證 胡敏等［2］認為，對於年老體弱，合並心腦肺病、糖尿病及腎病等患者，外固定支架是一種比較好的方法。筆者認為，患有內科疾病且年齡較大，身體狀況不能耐受較大內固定手術者，應創造有利條件盡早實行外固定架固定術。艾純華等［3］認為，外固定架適用於EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型較穩定的股骨粗隆間骨折及部分EvansⅣ型骨折，但慎用於反粗隆間骨折。對於有嚴重骨質疏松及皮膚破潰感染者應列為禁忌。本組發生3 例螺釘松動，均為85 歲以上患者，骨質疏松嚴重。
3.2 術中及術後要點 劉玉民等［4］認為，術中應注意進針點的選擇，擰入股骨頭的螺紋針應避免偏後，以免影響坐起。因遠側螺紋針影響髂胫束及外側肌的滑動功能，限制了膝關節屈曲活動，術中應潛行擴大切開深筋膜及切斷針前部的髂胫束。筆者認為，應注意旋入股骨頸內的2根螺紋釘固定的方向，下方的1根要在股骨矩的上方斜行進入，上方的1根應稍平行進入，2根螺紋釘固定呈“V”形，以符合股骨頭頸的抗壓力和剪力的生物力學要求。同時還應注意軟組織切口應在螺紋釘固定後沒有張力，以免在以後髋關節活動時出現疼痛。筆者還認為，術中切開皮膚時要適當屈膝，注意一定要充分切開闊筋膜，以便術後功能鍛煉時，筋膜相對固定螺釘活動，預防術後局部疼痛及膝關節僵硬。
術後早期行下肢肌肉等長收縮練習，避免或減少深靜脈血栓形成，深靜脈血栓脫落易造成肺動脈栓塞。術後還要特別注意預防和控制肺炎、心衰、泌尿系感染、水電解質紊亂等並發症。本組病例中11 例發生針道感染，與家屬對釘尾護理不到位密切相關，故應注意釘尾消毒及護理。針道一旦發生感染時，應將患肢抬高制動，消除局部的分泌物，保持清潔干燥，並局部或全身應用抗生素，必要時須切開引流。針道感染也是螺釘松動的主要原因之一。術後進行骨質疏松的治療也對骨折愈合起到非常積極的作用。
3.3 優缺點分析 我們認為外固定支架治療老年股骨轉子間骨折有以下優點：a)時間短、創傷輕微、風險小，可在局麻下進行，不需要二次手術，骨折愈合後無需麻醉，在門診拆除外固定器即可。對一些高齡且有較重內科疾病的患者更為適用；b)結構簡單，技術要求不高，手術操作方便，易於成功；c)可以早期功能鍛煉，減少長期臥床的並發症，改善生活質量；d)骨折端穩定，釘把握力強，有效防旋及髋內翻，有利於骨折愈合；e)醫療費用少，術後縮短了抗生素的應用時間及住院時間；f)在護理上比長時間臥床牽引方便得多。李大君等［5］認為，外固定器治療不穩定型股骨轉子間骨折術後容易發生輕度髋內翻等畸形，但是骨折愈合良好，多數老年患者能完全恢復自理，所以療效也是滿意的。但也存在一些問題，比如針道感染、固定針穿過肌肉、關節活動引起疼痛等。
總體來說，局麻下外固定架治療老年股骨轉子間骨折，特別是合並較重內科疾病的患者，符合微創理念，充分體現有限手術論，具有獨到的可取性，療效確切，值得推廣運用。
【參考文獻】
［1］董***，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(8)：476479.〖1〗
［2］胡敏，張紅印.帶空心螺紋針外固定架治療股骨粗隆間骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18(1)：4950.〖1〗
［3］艾純華，陳偉民.多功能單臂外固定器治療股骨粗隆間骨折58例分析［J］.吉林醫學，2003，15(2)：7879.〖1〗
［4］劉玉民，張慶勝，馬榮花，等.多維快速操作型單臂外固定架治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(16)：1274.〖1〗
［5］李大君，王書軍.股骨轉子間骨折四種固定療效觀察［J］.實用骨科雜志，2007，13(3)：169170.
