骨折不愈合骨折不愈合、骨缺損骨移植術骨折不愈合和骨缺損常因骨折治療不當，或因骨折後感染所致。兩者常用的治療方法是骨移植，但由於骨折不愈合、骨缺損的局部有一系列的病理改變（如骨折端硬化、骨髓腔閉合、皮膚缺損、軟組織瘢痕多、血運不好等）；使治療比較困難。如以前曾多次手術或廣泛反復感染，則治療更為困難。近幾十年來，由於技術的改進，骨移植術的成功率已有所提高，但仍有一部分病例失敗，其原因與治療上的缺點（如軟組織瘢痕未妥善處理、植骨周圍血運不佳、植骨量不足、接觸不緊密等，內、外固定不充分或時間不足、術後感染等）有密切關系，必須予以重視和預防。骨折不愈合、骨缺損的原因和局部病理改變各不相同，術前必須個別詳細研究，判定有效的措施，力爭通過一次手術取得成功。骨移植術成功的重要條件如下：1.徹底治愈局部骨和軟組織的感染，以消除潛在感染和術後感染復發的機會。2.局部如有較大的皮膚和軟組織瘢痕，應先行切除，用適當皮瓣移植修復。3.骨折端的硬化區及其周圍的瘢痕組織必須充分切除，骨髓腔必須鑽通，以在植骨周圍創造一個血運豐富、生長力活躍的移植床，保證植骨成功。4.植骨的數量要充足，移植骨與接受骨之間應有廣泛而緊密的接觸，並應用牢靠的內固定，最好采用新鮮自體皮質骨作骨上移植，加松質骨骨端間移植。5.外固定的范圍要足夠，時間要充分。固定期間應進行功能鍛煉，改善局部血液循環，促進愈合。6.嚴格的無菌技術，預防傷口感染。 ⑴顯露硬化骨折端 ⑵切除硬化骨質 ⑶鑽通骨髓腔 ⑷鑿平皮質骨表面，髓腔內植骨 ⑸在手法牽引下，用持骨鉗將骨折端復位 ⑹用皮質骨板作骨上移植 ⑺骨缺損區及骨板周圍間隙用松質骨充填 圖1 骨折不愈合、骨缺損骨移植術 ⑴先用短螺釘暫時固定一側骨板 ⑵置放對側骨板，用長螺釘將兩側骨板和接受骨固定在一起 圖2 骨折不愈合雙重骨上骨移植術 圖3 用腓骨上端移植，修復桡骨或腓骨下端的缺損 圖4 用同側腓骨移植修復胫骨下端缺損 [術前准備]除同骨移植術及取骨術的術前准備外，還應注意下列幾點：1.骨折不愈合 骨缺損的病人，多數臥床時間較久，屢經手術，反復感染，全身情況欠佳，術前應予以改善；並應在指導下進行功能鍛煉，以改善心、肺機能，增強對手術的耐力；同時改善肌力、關節功能和骨質疏松脫鈣。2.以往有感染史者，術前應采用抗生素治療，以防感染復發。3.因骨缺損而短縮的肢體，特別是下肢，應先行牽引1～2周，以恢復肢體長度。[手術步驟]1.體位 應根據病史部位和取骨部位來選擇體位。2.切口和骨折端顯露 在病變部位選擇顯露充分、損傷小的切口，其長度應根據移植骨的長度而定。骨折端的顯露應盡量從肌肉間隙進行，以減少出血；並注意保護切口周圍的血管、神經，慎勿損傷。骨折端的顯露以能滿足硬化端的切除和移植骨板的置放與固定為度，盡量保留周圍肌肉與骨骼的附著。骨膜的剝離應盡量減少，使裸露的骨面與移植骨板的面積相仿即可，盡量保留骨膜及軟組織與接受骨的附著，以保存良好的血運和成骨功能[圖1 ⑴]。 3.軟組織與骨折端的處理 主要的目的是創造一個血運豐富的環境。軟組織瘢痕應全部切除，直到正常組織。骨折端的硬化骨質，應用線鋸或骨刀切除，直至斷面大部為血運豐富的正常皮質骨為止（一般硬化皮質骨堅硬，象牙色，增厚，而無血運）[圖1 ⑵]。然後，將閉合的骨髓腔用手搖鑽鑽通或小圓鑿鑿通[圖1 ⑶]。4.復位與骨移植 如計劃用骨上骨移植作內固定，應將骨折兩端與移植骨接觸的皮質骨鑿平[圖1 ⑷]，使移植骨與接受骨緊密接合。至此，骨移植前的手術步驟已完成，可行復位及植骨。為了促進骨內膜的成骨作用，髓腔內可以插入一小段松質骨。然後，利用持骨鉗夾住骨折的兩端，有助手牽引下進行復位，並使髓腔內植骨的另一端插入對側髓腔[圖1 ⑸]。復位時除注意骨折面的對合外，應特別注意軸線的對准，以免形成旋轉畸形。復位後，應有專人維持肢體位置，以免骨折端移位而折斷髓腔內植骨。將業已切取完畢，等待移植的皮質骨板置於已鑿平接受骨的骨面上（骨板的長度一般應為接受骨直徑的5倍，保證兩端各與接受骨面接觸3cm以上）。在上肢應盡量對合骨折面，消滅骨缺損後，在下肢應盡量恢復肢體的長度後，用骨折固定器將接受骨與移植的皮質骨板固定在一起，並以4～6枚螺釘固定[圖1 ⑹]。最後，在骨缺損間隙及移植骨板周圍用大量小塊及小條狀松質骨填充[圖1 ⑺]，消滅所有的空隙。 對小於6cm的骨缺損、骨折端骨質疏松明顯者、及靠近關節的骨折不愈合，切除硬化骨端後，骨折端太短時，應行雙重骨上骨移植作內固定。骨折端處理完畢，在助手維持復位下，先將一塊移植骨板置於接受骨的一側，用短螺釘暫時固定，以維持對位。再將另一塊移植骨板置於對面，用長螺釘將兩側移植骨板和接受骨固定在一起。然後，擰出短螺釘，換用長螺釘進行固定。這樣，接受骨可被兩側移植骨板緊緊夾住而牢靠固定。最後，用大量的松質骨塊充填骨缺損區[圖2 ⑴ ⑵]。對超過6cm的骨缺損，最好采用帶血管的腓骨移植。由於腓骨上端的形態與桡骨下端和腓骨下端的形態相似，因此，如有桡骨下端缺損或腓骨下端缺損時，可用腓骨上端作全骨半關節移植（圖3），既修復了骨缺損，又恢復了關節功能。胫骨下端的周圍軟組織少，血供差，因骨折不愈合、骨缺損而行骨移植時，較易失敗。反復植骨失敗，可導致骨缺損增大和自體供骨枯竭，此時，可選用帶血管的同側腓骨島狀移植，方法與帶血管腓骨移植相同，只是僅切斷腓動、靜脈的一端，將長度適當的腓骨段移植於胫骨缺損區，手術可以一次完成。如選用同側腓骨移位移植，則手術須分二次完成。第一次手術在處理骨折端後，將腓骨近端斜行鋸斷，並將胫、腓骨上端的對合面鑿成平面[圖4 ⑴]，將肢體遠端內移，使胫、腓緊密貼合，用2枚螺釘固定，胫腓骨上段的空隙用大量松質骨填充[圖4 ⑵]。待植骨愈合以後，再行第2次手術。顯露胫腓骨遠側，處理胫骨遠端後，按預定腓骨移植長度（約為胫骨缺損長度加胫腓骨兩端重疊的長度），鋸斷腓骨遠端，再將肢體遠段外移，將腓骨遠端嵌入胫骨髓腔，胫腓骨之間用大量松質骨填充[圖4 ⑶]。這樣，植骨愈合後，胫、腓骨融為一體，增加了強度。5.縫合 松開止血帶，徹底止血。在專人保持肢體位置下松開骨折固定器，然後，逐層縫合。[術中注意事項]1.保證手術成功的條件很多，但徹底切除軟組織瘢痕和硬化骨端，創造一個血運良好的環境是先決條件。切除軟組織瘢痕時，慎勿損傷鄰近重要的血管和神經。切除硬化骨端時常有姑息心理，唯恐切除過多，將導致骨缺損增多，愈合困難。其實，切除硬化骨質不徹底，反而會使骨折愈合困難，甚至不愈合。因此，硬化骨質必須徹底切除，骨缺損用骨移植修復。2.上肢稍有短縮，一般不影響功能。因此，上肢長骨骨缺損，常用將兩骨折端對合、加松質骨移植來解決，這樣，不但手術簡單，而且愈合可靠而迅速。下肢則應盡量恢復肢體的長度。3.取骨、十骨必須嚴格遵守無菌技術；縫合時如滲血較多，應行負壓引流，以防感染。4.骨移植後，切口內容增多，縫合時如縫線結扎困難，決不可在張力下勉強縫合，應當用局部皮瓣轉移覆蓋創面，皮瓣供區用皮片移植覆蓋。[術後處理]1.創口用均勻壓力繃帶包扎後，用石膏托將肢體固定於功能位，並抬高肢體。2.術後預防性抗生素應用1～3日。3.切口拆線後，去石膏托，改用管型石膏或人字石膏固定肢體。4.外固定必須待X線攝片，證實植骨完全愈合以後才能拆除。]]
