髋關節後脫位合並股骨頭骨折的治療

　　髋關節後脫位合並股骨頭骨折(Pipkin′s骨折)在髋部骨折脫位中較少見，但隨著交通及建築業的迅猛發展，發生率逐年增加。筆者自2000年1月至2006年12月共收治12 例Pipkin′s骨折患者，根據骨折類型采用個體化的治療方法，療效滿意，現報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  本組12 例，男7 例，女5 例；年齡27～71 歲，平均41.2 歲。右髋7 例，左髋5 例。致傷原因：交通傷9 例，高處墜落傷3 例。根據Pipkin分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例(髋臼後柱加後壁骨折)。合並四肢骨折4 例，肝、脾破裂各1 例，腰椎骨折1 例，顱腦損傷1 例，坐骨神經損傷2 例。

　　1.2  治療方法  本組12 例，其中2 例傷後6 h內及1 例傷後24 h內，在靜脈或硬膜外麻醉下行Allis手法復位，經CT三維重建顯示解剖復位，行胫骨結節或股骨髁上骨牽引。6 例閉合復位失敗或未解剖復位者急診切開復位，采用SmithPeterson入路，完全取出碎骨折片1 例，可吸收螺釘內固定5 例。Ⅲ型2 例和Ⅳ型1 例予切開復位內固定，手術時間為傷後1周內，采用KocherLangenbeck入路。探查坐骨神經均系挫傷，松解神經外膜，股骨頭骨折用可吸收螺釘內固定，股骨頸骨折用钛質空心釘固定，髋臼後柱加後壁骨折用重建鋼板固定，術後行胫骨結節骨牽引。

　　1.3  術後處理  本組12 例均行胫骨結節或股骨髁上骨牽引6～8周，期間患肢肌肉等長收縮鍛煉，後4周在牽引狀態下行髋關節屈伸功能鍛煉，拆除骨牽引後漸負重進行髋關節功能訓練，2～3個月後扶拐下地逐漸負重行走。

　　2  結　　果

　　本組患者均獲得隨訪，隨訪6～38個月，平均18.6個月。根據Epstein［1］四級法評定，優4 例，良5 例，可2 例，差1 例，優良率75％。2 例坐骨神經損傷6個月後神經功能恢復。本組病例無感染、骨折固定失敗等並發症發生，1 例異位骨化，2 例發生創傷性關節炎，1 例Pipkin Ⅲ型患者術後1年發生股骨頭壞死，行人工全髋關節置換術。

　　3  討　　論

　　3.1  早期診斷、早期復位的重要性  Pipkin′s骨折是高能量損傷所致，往往合並其他部位損傷，畸形明顯的髋關節脫位容易被發現，而內髒損傷和畸形不明顯的骨折可能被漏診，故應仔細查體，及時發現合並傷，防止漏診，尤其注意有無坐骨神經損傷。Pipkin′s骨折由於骨折塊與股骨頭或髋臼的陰影重疊，容易造成漏診。對可疑患者攝骨盆前後位、閉孔斜位、髂骨斜位、CT及三維重建可早期診斷並減少漏診［2］。髋關節後脫位合並股骨頭骨折使關節囊撕裂，股骨頭的血供受到不同程度的損傷，不僅影響股骨頭骨折愈合，還會造成股骨頭缺血壞死；脫位的股骨頭對血管的牽拉及壓迫，易導致股骨頭營養血管閉塞，若不盡早復位，血栓形成使得股骨頭殘存的血供進一步減少或喪失，將加重股骨頭缺血壞死的發生率［3］；另外，隨著脫位時間的延長，股骨頭軟骨面因為缺乏滑液的營養，軟骨較早發生退行性改變，容易發生創傷性關節炎。多數學者認為，股骨頭脫位在損傷超過24 h後復位，臨床療效明顯低於6 h復位的病例［4］。故應力爭在傷後6 h內復位，以最大限度保護股骨頭殘存的血供，減少股骨頭的缺血性壞死和創傷性關節炎的發生。采用靜脈或硬膜外麻醉，待肌肉松弛後盡可能早期復位，但不應反復多次手法復位或粗暴復位，否則有增加股骨頭關節軟骨損傷危險，甚至引起股骨頸骨折。

　　3.2  手術的必要性及手術入路的選擇  Pipkin′s骨折閉合復位很難達到解剖復位，非手術復位容易遺漏關節內的碎小骨塊或軟骨塊，如不及時發現並處理，會造成關節軟骨磨損，出現創傷性關節炎。手術可在直視下清除關節內碎骨塊，解剖復位以保證關節面的平整，為骨折愈合創造了條件，同時大大降低了創傷性關節炎的發生率，故筆者認為應適當擴大手術指征。對於Ⅰ、Ⅱ型骨折采用前側入路，顯露充分，便於復位固定或取出骨折塊。對於需要探查坐骨神經、合並髋臼骨折，尤其是髋臼後壁、後柱骨折及由於全身情況沒有及時手術的病例，采用後側入路。因為多數髋關節脫位是後脫位，後側入路可以保護未受損傷的前方關節囊，在一定程度上有利於股骨頭血液供應的恢復［5］；同時能修復後方關節囊，可對髋臼骨折進行固定，恢復髋關節面平整及穩定性，防止發生髋關節習慣性脫位。

　　3.3  骨折分型與治療結果的關系  Pipkin′s Ⅰ型骨折：及時采取閉合復位，骨折塊多能復位，如復位不理想，由於該型骨折片較小又不在股骨頭的負重區，可以手術取出骨折片；若骨折片較大，應盡量復位固定。Pipkin′s Ⅱ型骨折：因為骨折波及股骨頭的負重區，如果將骨折片切除，將造成關節面的大塊缺損，加重創傷性關節炎的發生。所以應盡量爭取解剖復位，如閉合復位不能達到解剖復位，則應予切開關節，解剖復位，可吸收螺釘固定。Pipkin′s Ⅲ型骨折：由於該類骨折股骨頭處於缺血狀態，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的並發率非常高。對於年輕患者，應首先考慮解剖復位，股骨頭骨折采用可吸收螺釘固定，股骨頸骨折采用钛制空心釘固定，良好的復位、牢固的固定對該型骨折尤為重要；對老年患者應適當放寬全髋置換術的適應證。Pipkin′s Ⅳ型骨折：由於合並髋臼骨折，如復位後髋臼和股骨頭對合不良，將產生頭臼之間的動力性不穩，最終導致骨關節炎，所以對此型骨折在固定股骨頭骨折的同時，應使用重建鋼板固定髋臼骨折。

　　3.4  內固定材料的選擇  金屬螺釘存在以下缺點：可能發生螺絲釘帽磨損關節內的軟骨，發生創傷性關節炎；髋關節還得再次脫位以取出內固定物，進一步損害關節內軟骨；長期在體內存留，易松動、退釘。隨著生物材料的發展，可吸收螺釘被越來越多的應用於治療關節內骨折［6］。可吸收螺釘為高分子聚合物，具有良好的組織相容性，無任何毒性反應，其抗彎曲強度是松質骨的20～30倍，強度可保持6～24周，可以滿足股骨頭骨折愈合所需時間。隨著骨折愈合，螺釘在骨組織中1～2年內完全吸收，因而避免二次手術取釘的損傷。可吸收螺釘植入體內後，吸收與填充同時進行，有效地減少和消除了應力遮擋效應，防止了骨質疏松的發生。而股骨頸骨折采用钛制空心螺釘固定，具有抗剪力、抗彎曲、抗扭轉力，符合生物力學原則，螺釘的中空結構有利於避免骨內高壓，緩解疼痛，促進骨愈合，是治療股骨頸骨折的首選內固定物。

　　3.5  治療體會  a)骨折要求解剖復位，鑽孔方向應與骨折面垂直，防止鑽頭打滑，以免加重關節面軟骨損傷。使用埋頭器將釘尾埋頭，保證螺釘擰入後釘尾與股骨頭軟骨面平齊，防止術後釘尾損傷髋臼軟骨。b)可吸收螺釘對抗扭轉的能力較差，為避免折斷，一定要用絲攻攻出足夠深度的螺紋。每次鑽孔或攻絲後都要將釘道沖洗干淨，因為殘留的骨屑可能會阻礙螺釘進入骨道，從而增加擰入阻力，導致斷釘。c)早期CPM鍛煉及非負重活動促進關節軟骨的營養代謝，減輕或避免遠期創傷性關節炎的發生。d)由於股骨頭血供的特殊性，手術後股骨頭骨折的愈合將會較慢，尤其是復雜的Pipkin′s骨折，且股骨頭碎骨塊用可吸收釘固定，拉力作用不強，故應較晚負重，有助避免股骨頭缺血性壞死和塌陷。

　　綜上所述，對於Pipkin′s骨折應早期診斷和早期復位，結合骨折分型采用前或後入路，使用可吸收螺釘固定，能獲得比較滿意的療效。可吸收螺釘不需再次手術取出，是股骨頭骨折理想的內固定材料。

　　【參考文獻】

　　［1］Epstein HC.Posterior fracture dislocations of the hip；long term followup［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1974，56(6)：11031127.〖1〗

　　［2］干昊峰，楊惠林，戴思雨，等.Herbert螺釘治療Pipkin′s骨折［J］.實用骨科雜志，2007，13(12)：715717.〖1〗

　　［3］高蘇寧，趙紅軍，蘇明海，等.股骨頭骨折的手術治療探討［J］.實用骨科雜志，2006，12(2)：116118.〖1〗

　　［4］Moed BR，WillsonCarr SE，Watson JT.Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2002，84(4)：752758.〖1〗

　　［5］王樹金，朱東波，邱錫定，等.後外側入路可吸收螺釘內固定治療股骨頭骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(7)：686687.〖1〗

　　［6］姜紅江，黃相傑，王玉林，等.國產可吸收釘治療股骨頭骨折的實驗研究及臨床評價［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(6)：447449.