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動力髋螺釘治療中老年股骨粗隆間骨折

  我院自2004年6月至2008年5月收治中老年股骨粗隆間骨折67 例,均采用DHS治療,隨訪0.5~3年,現就臨床療效報告如下。

  1  臨床資料

  1.1  一般資料  本組67 例,男性59 例,女性8 例;年齡45~84 歲,平均62 歲。致傷原因:跌傷47 例,車禍傷11 例,墜落傷9 例。根據BoydGriffin分類法,Ⅰ型8 例,Ⅱ型34 例,Ⅲ型17 例,Ⅳ型8 例,均為新鮮骨折。

  1.2  治療方法  患者入院後行胫骨結節牽引,積極治療原有內科疾病和合並傷。手術時間為傷後3~8 d,平均5 d。選擇硬膜外麻醉,患側髋部稍墊高。做股骨上端外側切口,顯露股骨近端外側及大粗隆。牽引患肢,直視下使骨折滿意復位,於大粗隆下1.5~2 cm處在135°頸干角定位器引導下鑽入直徑2 mm克氏針。C型臂透視定位在股骨頸中心後,鑽至股骨頭下5~10 mm。測定相應長度並調節組合絞刀對應長度,予以擴孔、攻絲,擰入選定的加壓釘。於外側放置滑動鋼板,分別鑽孔、攻絲,擰入皮質骨螺釘固定[1]。如大、小粗隆不穩定,予以鋼絲捆扎,必要時加用松質骨螺釘固定。術畢常規放置引流管。手術時間2~3 h,平均2.5 h。術中出血400~600 mL,輸血200~400 mL。

  1.3  術後處理  術後常規應用抗生素預防感染,患肢穿“丁”字鞋外展15°~20°以抗旋轉。術後第2~3天引流液小於50 mL後拔除引流管。疼痛緩解後開始肢體肌肉收縮鍛煉,術後2周拆線。每月復查X線片了解骨痂生長情況,有明顯骨痂後逐漸扶拐鍛煉。

  2  結    果

    本組病例傷口一期愈合,引流口較切口愈合晚2~4 d。術後無感染和死亡病例。隨訪0.5~3年,平均2年。根據股骨粗隆間骨折創傷性髋關節功能評分標准[2],優39 例,良17 例,差9 例,失敗2 例,優良率84%。主要臨床表現為髋關節疼痛5 例,需服用止痛劑者2 例;跛行7 例,需扶拐3 例;髋關節屈曲障礙3 例;肢體短縮大於2.5 cm者2 例;日常生活不能自理2 例。根據隨訪X線片,骨折均愈合,骨折延遲愈合7 例,髋內翻大於10°者5 例。本組病例無斷釘斷板、穿透股骨頭等現象發生。

  3  討    論

  3.1  股骨粗隆間骨折積極手術治療的意義  股骨粗隆間骨折手術治療的目的:一為降低死亡率,二為減少髋內翻的發生率[3]。粗隆間骨折多發於老年人,老年人常存在不同程度骨質疏松、退行性骨關節病、且常伴有心血管疾病等,保守治療需要長期臥床,可發生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等,死亡率高;且易造成髋內翻、肢體短縮畸形及髋關節僵硬等病變,影響生活質量。積極手術治療可使患者盡早進行鍛煉和離床活動,減少並發症,降低死亡率,提高生活質量[4]。

  3.2  手術時間選擇  通常我們在傷後3~7 d實施手術。一是老年人合並症常需內科醫師協助治療,評價心肺功能,提高患者的耐受力,降低手術風險;二是骨折作為創傷,致使全身重要器官功能改變,需要一定的時間才能恢復新一輪的平衡以適應手術。同時,用一定的時間進行醫患溝通,讓患者及家屬了解手術治療的必要性和積極意義,有利於患者術後功能恢復。有些學者主張急診手術,但在普通的醫療單位沒有可操作性。

  3.3  內固定材料的選擇  用於治療粗隆間骨折的內固定類型有多種,DHS可廣泛用於各類型的粗隆部骨折[1],仍是首選固定材料。主要優點:a)鵝頭釘在股骨頭內固定作用強,即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定;b)套筒內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髋臼,負重的壓力直接傳導至骨,而非內固定物;c)保持骨折復位嵌緊,減少不愈合[3]。DHS在應用時應嚴格遵守AO操作規程,減少發生內固定失敗。

  3.4  幾點手術體會  a)手術入路的選擇。有主張股外側肌間隔分離顯露[5],我們應用該入路常需離斷股外側肌間隔與股外側肌之間的穿動脈,且該組血管不易止血,加重出血和損傷。同時,顯露大粗隆不充分,常需C型臂透視下選擇導針進針點,增加了X線輻射。改用直接切開股外側肌及肌腱,充分顯露股骨上端和大粗隆,骨折區暴露充分,復位可靠,定位器安放及操作方便,且出血比較少。b)小粗隆的復位與植骨。粗隆間骨折絕大多數有小粗隆骨折及分離,經整體復位後,小粗隆基本能復位,若有松動,加用鋼絲捆扎固定穩妥即可,很難經過鋼板的螺釘孔用螺釘固定。這樣有可能造成內側骨折區的缺損,是否需要植骨治療?有學者主張有明顯骨缺損需要自體髂骨植骨。我們很少進行植骨治療,因為粗隆間骨折在松質骨區域,周圍肌肉多,血供豐富,骨折愈合快[6]。本組病例沒有骨折不愈合者,出現骨折愈合延遲,但均能愈合。

  3.5  粗隆間骨折的並發症  股骨粗隆間骨折的主要並發症的內固定失敗發生髋內翻。老年患者的髋內翻畸形一般無須治療[7]。鑒於多種原因,本組病例療效差以下者,均未接受進一步治療,對這部分患者沒能繼續隨訪。

  總之,隨著醫學科學的發展,各種骨折的治療方法在不斷改進,粗隆間骨折亦如此。根據劉俊雄等[8]報道,DHS、PFN、DCS三種內固定材料的骨折愈合時間和肢體功能恢復無顯著差異,DHS治療粗隆間骨折仍是首選方法,只要嚴格遵守操作規程,一定會獲得滿意的臨床治療效果。

  【參考文獻】
  [1]榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內固定[M].第3版.北京:人民衛生出版社,1995:191196;367.〖1〗

  [2]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標准[M].北京:北京科學技術出版社,2005:292293.〖1〗

  [3]王亦璁.骨與關節損傷[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2001:866869.〖1〗

  [4]朱新章,王秀民,羅世凱,等.DHS治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].實用骨科雜志,2007,13(5):297.〖1〗

  [5]姜保國.創傷骨科手術學[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:54.〖1〗

  [6]陳孝平.外科學(七年制規劃教材)[M].北京:人民衛生出版社,2002:975.〖1〗

  [7]胥少汀.骨科手術並發症預防與處理[M].北京:人民軍醫出版社,2002:69.〖1〗

  [8]劉俊雄,王立松,蘇秀君,等.三種內固定治療股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志,2008,14(4):243.

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