動力髋螺釘治療中老年股骨粗隆間骨折

　　我院自2004年6月至2008年5月收治中老年股骨粗隆間骨折67 例，均采用DHS治療，隨訪0.5～3年，現就臨床療效報告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組67 例，男性59 例，女性8 例；年齡45～84 歲，平均62 歲。致傷原因：跌傷47 例，車禍傷11 例，墜落傷9 例。根據BoydGriffin分類法，Ⅰ型8 例，Ⅱ型34 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型8 例，均為新鮮骨折。

　　1.2  治療方法  患者入院後行胫骨結節牽引，積極治療原有內科疾病和合並傷。手術時間為傷後3～8 d，平均5 d。選擇硬膜外麻醉，患側髋部稍墊高。做股骨上端外側切口，顯露股骨近端外側及大粗隆。牽引患肢，直視下使骨折滿意復位，於大粗隆下1.5～2 cm處在135°頸干角定位器引導下鑽入直徑2 mm克氏針。C型臂透視定位在股骨頸中心後，鑽至股骨頭下5～10 mm。測定相應長度並調節組合絞刀對應長度，予以擴孔、攻絲，擰入選定的加壓釘。於外側放置滑動鋼板，分別鑽孔、攻絲，擰入皮質骨螺釘固定［1］。如大、小粗隆不穩定，予以鋼絲捆扎，必要時加用松質骨螺釘固定。術畢常規放置引流管。手術時間2～3 h，平均2.5 h。術中出血400～600 mL，輸血200～400 mL。

　　1.3  術後處理  術後常規應用抗生素預防感染，患肢穿“丁”字鞋外展15°～20°以抗旋轉。術後第2～3天引流液小於50 mL後拔除引流管。疼痛緩解後開始肢體肌肉收縮鍛煉，術後2周拆線。每月復查X線片了解骨痂生長情況，有明顯骨痂後逐漸扶拐鍛煉。

　　2  結    果

    本組病例傷口一期愈合，引流口較切口愈合晚2～4 d。術後無感染和死亡病例。隨訪0.5～3年，平均2年。根據股骨粗隆間骨折創傷性髋關節功能評分標准［2］，優39 例，良17 例，差9 例，失敗2 例，優良率84％。主要臨床表現為髋關節疼痛5 例，需服用止痛劑者2 例；跛行7 例，需扶拐3 例；髋關節屈曲障礙3 例；肢體短縮大於2.5 cm者2 例；日常生活不能自理2 例。根據隨訪X線片，骨折均愈合，骨折延遲愈合7 例，髋內翻大於10°者5 例。本組病例無斷釘斷板、穿透股骨頭等現象發生。

　　3  討    論

　　3.1  股骨粗隆間骨折積極手術治療的意義  股骨粗隆間骨折手術治療的目的：一為降低死亡率，二為減少髋內翻的發生率［3］。粗隆間骨折多發於老年人，老年人常存在不同程度骨質疏松、退行性骨關節病、且常伴有心血管疾病等，保守治療需要長期臥床，可發生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等，死亡率高；且易造成髋內翻、肢體短縮畸形及髋關節僵硬等病變，影響生活質量。積極手術治療可使患者盡早進行鍛煉和離床活動，減少並發症，降低死亡率，提高生活質量［4］。

　　3.2  手術時間選擇  通常我們在傷後3～7 d實施手術。一是老年人合並症常需內科醫師協助治療，評價心肺功能，提高患者的耐受力，降低手術風險；二是骨折作為創傷，致使全身重要器官功能改變，需要一定的時間才能恢復新一輪的平衡以適應手術。同時，用一定的時間進行醫患溝通，讓患者及家屬了解手術治療的必要性和積極意義，有利於患者術後功能恢復。有些學者主張急診手術，但在普通的醫療單位沒有可操作性。

　　3.3  內固定材料的選擇  用於治療粗隆間骨折的內固定類型有多種，DHS可廣泛用於各類型的粗隆部骨折［1］，仍是首選固定材料。主要優點：a)鵝頭釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定；b)套筒內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髋臼，負重的壓力直接傳導至骨，而非內固定物；c)保持骨折復位嵌緊，減少不愈合［3］。DHS在應用時應嚴格遵守AO操作規程，減少發生內固定失敗。

　　3.4  幾點手術體會  a)手術入路的選擇。有主張股外側肌間隔分離顯露［5］，我們應用該入路常需離斷股外側肌間隔與股外側肌之間的穿動脈，且該組血管不易止血，加重出血和損傷。同時，顯露大粗隆不充分，常需C型臂透視下選擇導針進針點，增加了X線輻射。改用直接切開股外側肌及肌腱，充分顯露股骨上端和大粗隆，骨折區暴露充分，復位可靠，定位器安放及操作方便，且出血比較少。b)小粗隆的復位與植骨。粗隆間骨折絕大多數有小粗隆骨折及分離，經整體復位後，小粗隆基本能復位，若有松動，加用鋼絲捆扎固定穩妥即可，很難經過鋼板的螺釘孔用螺釘固定。這樣有可能造成內側骨折區的缺損，是否需要植骨治療？有學者主張有明顯骨缺損需要自體髂骨植骨。我們很少進行植骨治療，因為粗隆間骨折在松質骨區域，周圍肌肉多，血供豐富，骨折愈合快［6］。本組病例沒有骨折不愈合者，出現骨折愈合延遲，但均能愈合。

　　3.5  粗隆間骨折的並發症  股骨粗隆間骨折的主要並發症的內固定失敗發生髋內翻。老年患者的髋內翻畸形一般無須治療［7］。鑒於多種原因，本組病例療效差以下者，均未接受進一步治療，對這部分患者沒能繼續隨訪。

　　總之，隨著醫學科學的發展，各種骨折的治療方法在不斷改進，粗隆間骨折亦如此。根據劉俊雄等［8］報道，DHS、PFN、DCS三種內固定材料的骨折愈合時間和肢體功能恢復無顯著差異，DHS治療粗隆間骨折仍是首選方法，只要嚴格遵守操作規程，一定會獲得滿意的臨床治療效果。

　　【參考文獻】
　　［1］榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內固定［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，1995：191196；367.〖1〗

　　［2］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標准［M］.北京：北京科學技術出版社，2005：292293.〖1〗

　　［3］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001：866869.〖1〗

　　［4］朱新章，王秀民，羅世凱，等.DHS治療股骨粗隆間骨折療效分析［J］.實用骨科雜志，2007，13(5)：297.〖1〗

　　［5］姜保國.創傷骨科手術學［M］.北京：北京大學醫學出版社，2004：54.〖1〗

　　［6］陳孝平.外科學(七年制規劃教材)［M］.北京：人民衛生出版社，2002：975.〖1〗

　　［7］胥少汀.骨科手術並發症預防與處理［M］.北京：人民軍醫出版社，2002：69.〖1〗

　　［8］劉俊雄，王立松，蘇秀君，等.三種內固定治療股骨粗隆間骨折［J］.實用骨科雜志，2008，14(4)：243.