遠端骨折胫骨遠端C3型骨折(pilon骨折)由於所受暴力往往較大，造成骨折斷端嚴重粉碎，關節面及軟組織毀損，處理頗為棘手，容易出現皮膚缺血壞死、感染以及嚴重的後遺症，如創傷性關節炎、關節不穩等。我科總結2004～2007年胫骨遠端C3型骨折病例23 例，采用一期或延期切開復位有限內固定加外固定支架治療，取得較好的效果，現報告如下。
1 一般資料
本組共23 例患者，男19 例，女4 例；年齡34～65 歲，平均41 歲。18 例為墜落傷，4 例交通事故，1 例踝部扭傷。開放性損傷15 例，閉合性損傷8 例。急診手術8 例，延期手術15 例。軟組織損傷分級參照TschemeGotzen分型，Ⅰ度17 例，Ⅱ度5 例，Ⅲ度1 例。
2 治療方法
2.1 術前准備 除6 h以內Ⅱ度以上開放性骨折急診清創手術治療，其余患者均延期手術治療。對於延期手術的胫骨遠端C3型骨折往往有非常嚴重的水腫，至少需要7～10 d的甘露醇消腫治療，石膏固定或跟骨結節骨牽引，最好使用布朗架抬高患肢以利消腫。
2.2 手術要點 術前常規驅血後氣囊止血帶止血，以獲得良好的手術視野，先腓骨切開復位，1/3管型鋼板或解剖鋼板內固定，再行胫骨切開復位內固定治療。兩切口之間的皮膚寬度至少在7 cm左右，以免皮膚壞死。胫骨切口取前內側切口，遠端弧向內踝，可暴露良好的手術視野。切開關節囊，盡可能有限剝離胫骨骨膜，清除嵌入關節間隙內的軟組織，判斷關節面位置，在胫骨遠端壓縮骨質中盡可能找出大的關節面，以距骨關節面為復位參考，必要時可行跟骨牽引。往往內踝和胫骨遠端外側帶有大片關節面並移位明顯，因此先予手法復位這兩個主要的骨塊。需注意後踝旋轉移位的復位，觀察遠端關節面恢復平整後，髌骨鉗臨時固定，因其骨質十分疏松，此時應十分小心，力量應逐漸加大，再用數枚細克氏針多角度有限固定。另取同側自體髂骨，於骨折缺損部位植骨，采用結構性塊狀植骨和顆粒植骨混合方法，再於跟骨及距骨打入2枚0.5 mm骨圓針，胫骨近端互成45°角打入3枚骨圓針，安裝並鎖緊外固定支架。
2.3 術後處理 術後抗感染治療，常規予20％甘露醇250 mL靜滴，每天2次，促進消腫。對疑有創口感染、皮膚壞死的患者加強換藥。術後第2天即開始行足趾的主動屈伸；術後4周，定時松遠側萬向固定夾，活動踝關節；3個月後如局部無痛，骨折端穩定，可開始部分負重；X線片顯示有連續性骨痂形成，骨折線模糊時，即可拆除外固定支架。
3 結 果
本組病例隨訪時間2～23個月，平均隨訪時間18個月。未出現釘道感染、螺釘松動及切口感染、裂開的病例。依據Marsh踝關節關節面骨折復位評分法，術後關節面恢復優良者15 例，中等7 例，一般1 例。術後創傷性關節炎出現疼痛性跛行5 例，但均能耐受。踝關節活動范圍在20°之內者13 例，在40°之內9 例，活動良好1 例。
4 討 論
累及胫骨遠端關節面的骨折稱pilon骨折，AO將其細分為A、B、C三型，各型根據骨折粉碎情況分為三個亞型，而C3型骨折由於所受暴力往往較大，造成骨折斷端嚴重粉碎性骨折，關節面及軟組織毀損，處理頗為棘手。Rnedi等［1］於1969年提出了Pilon骨折內固定原則仍有指導意義，包括：a)固定腓骨，恢復腓骨的長度；b)顯露、復位重建胫骨遠端關節面；c)干骺端缺損者行骨移植；d)胫骨支撐固定。腓骨下端10 cm以內的骨折移位，特別是側方移位將導致踝穴的增寬，踝關節繼發不穩。此外腓骨的解剖復位對胫骨重要骨塊的復位提供了良好的支撐和參考。干骺端的骨移植以自體髂骨為佳，先用骨塊結構性植骨構建關節面下堅強的支柱，再用顆粒狀植骨充填骨折斷端間隙，有利於骨折的愈合。
胫骨遠端C3型骨折由於所受的嚴重暴力及胫骨下端的解剖特點，往往有嚴重的干骺端粉碎性骨折、關節面毀損及軟組織嚴重腫脹現象，處理起來有時相當棘手。實際上在處理胫骨遠端C3型骨折時主要包括兩大難點：a)軟組織的處理；b)胫骨關節面的重建和骨折穩定性的恢復。
4.1 胫骨遠端C3型骨折軟組織的處理 由於胫骨遠端C3型骨折暴力非常嚴重，而且胫骨下段的解剖特點決定了該部位皮膚非常薄，皮下組織較致密。組織水腫對局部血循環的影響很大，若因不合時機的手術，在創傷和手術的雙重打擊下，以及創傷後缺血再灌注損傷，將加重微循環障礙，導致局部皮膚的缺血壞死、鋼板外露等。據報道，傷口感染的發生率為10％～35％，表現為傷口裂開、皮膚壞死遷延不愈合、鋼板外露可導致嚴重的深部感染而被迫行關節融合甚至截肢。因此，除了6 h以內Ⅱ度以上開放性骨折急診清創手術外，我們認為延期手術更具有可選擇性。合適的清創和強有力的脫水消腫能夠減少局部皮膚血運障礙的加重，減少傷口感染和鋼板外露的發生率。由於胫腓骨遠端骨折斷端有明顯移位，且位於皮下，因此往往讓人感覺腫脹消退不明顯。此時當骨折近端出現皮膚皺紋後即提示手術時機，不宜超過3周，否則骨折斷端出現纖維連接，術中增加復位的困難。注意張力性水疱應妥善處理，否則有可能成為潛在嚴重的感染病灶。
皮膚軟組織的損傷情況很大程度上也決定了手術方式的選擇，特別是一些閉合性骨折和受傷8 h內的開放性骨折。當然皮膚軟組織的損傷反應可能在急診骨折行切開復位鋼板內固定術後表現的更為突出，從軟組織角度考慮特別是C3型骨折，考慮創傷反應、直接損傷、缺血再灌注損傷、解剖結構特點及鋼板植入所帶來了張力等，外固定架的選擇無疑是更具合理性。肖睿等［2］報告，有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折能較好恢復踝關節功能，減少並發症，尤其是對減少軟組織並發症和防止關節面再塌陷有明顯優點，治療效果滿意。
4.2 胫骨關節面的重建和骨折穩定性的恢復 胫骨遠端C3型骨折手術的主要目的是重建並維持胫骨的對位對線，恢復關節面的平整性，恢復胫骨遠端的力線，減少創傷性的關節炎的發生。術中利用腓骨的解剖復位和距骨關節面作為參考，將所有的關節骨塊復位。往往有三個關鍵骨塊，包括後方骨塊、內踝和與前聯合韌帶在一起的胫骨前外側骨塊。先復位後方骨塊，可利用克氏針作為操縱桿幫助復位，將碎裂塌陷的關節面撬起，再結合手法牽引或與跟骨部位斯氏針骨牽引，用尖頭復位鉗將胫骨內外側骨塊復位，應特別注意關節面的平整性，再進一步的用克氏針有限固定。而單純采用外固定支架進行固定，雖然能更好的保護軟組織和避免骨膜剝離，但是由於胫骨遠端C3型骨折關節面破壞嚴重，關節面碎裂翻轉，很難通過手法恢復關節面的平整性。另外，外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取決於骨折斷端間的力學穩定性［3］，如果骨折斷端間緊密接觸，軸向壓力97％由骨折端傳遞，否則軸向壓力幾乎全部由外固定架承擔［4］。因此如果只用外固定架固定，骨折端常留下一個極不穩定的界面，這樣就增加了骨不愈合、斷釘等並發症發生的危險。因此通過數枚克氏針的有限固定，能使松散的骨塊初步形成一個整體，達到相對穩定的狀態，減少了外固定支架的松動、斷釘及骨不連的可能性(見圖1～2)。牢靠，對碎骨塊的把持力更強，能有效支撐關節面，對胫骨牢固的支撐固定能夠早期進行功能鍛煉並獲得良好的遠近期治療效果。但由於小腿遠端皮膚是全身微循環較差的部位，置入鋼板不僅需要對骨折端及鄰近組織的進一步顯露，而且還將占據有限的軟組織空間，有可能使原始創傷造成局部血循環損壞的進一步加劇，導致傷口閉合困難、皮膚壞死、感染、內固定物和骨外露、骨不連等。另外由於胫骨遠端C3型骨折骨折塊往往非常多，各個骨塊小而疏松，導致螺釘鑽入時骨塊很容易破裂，使螺釘的把持力明顯減弱。而外固定器使用比較簡便，創傷小，對骨折部位軟組織干擾小，尤其對關節面嚴重毀損或軟組織條件不足，如嚴重的開放性骨折和軟組織損傷嚴重的病例特別適用。凌義龍等［5］也認為，鋼板的使用主要取決於軟組織的損傷情況和骨折粉碎情況。近年來出現了采用微創的方法植入鋼板，雖然在一定程度上減少骨折端不必要的暴露，更注重周圍軟組織的處理，保護骨折端及其周圍的血供，提高了骨愈合能力。避免切開復位在一定程度上進一步損害軟組織血運及剝離部分骨膜，造成軟組織缺血壞死、傷口愈合不良或者骨折愈合延緩甚至不愈合，但是鋼板所帶來的張力增加等問題無法避免。另外由於經皮內固定等微創術式可減少軟組織並發症的發生，提高手術的安全性，但操作有一定特殊性及技術要求。對於胫骨遠端C3型骨折，骨折塊往往碎裂嚴重，移位明顯，關節面翻轉，閉合復位的難度極大，且難以保證關節面的平整性並恢復胫骨干骺端的生理長度。因此，對於嚴重粉碎性的胫骨遠端C3型骨折，特別是關節面破壞嚴重、移位明顯的病例在某種程度上不適應微創技術的應用。
李超［6］采用兩種方法治療嚴重胫骨下端骨折，切開復位內固定術組優良率為44.4％，而有限內固定結合外固定治療組優良率為75％，並指出有限內固定與外固定相結合，能更好地重建嚴重Pilon骨折兩柱一體的平衡與穩定。Leung等［7］采用有限內固定結合外固定治療C2和C3型Pilon骨折，優良率為76％，其術後主要的並發症為外固定架針道感染，較切開復位內固定術取得了更好的療效［8］。
胫骨遠端C3型骨折使用有限切開克氏針內固定加外固定架固定，因其牽拉可恢復關節間隙，恢復了小腿的長度和肌肉張力，發揮了肌肉的軟組織夾板作用，能有效的避免軟組織進一步損害，較好的重建並維持胫骨的對位對線，恢復關節面的平整性及胫骨遠端的力線，減少創傷性關節炎的發生。盡管如此，但也有其明顯的不足之處，如長期固定導致固定強度明顯下降、針孔感染、護理不方便、3個月後自行調整外固定支架的遠側固定架開始功能鍛煉對踝關節活動度的恢復幫助有限、跨踝關節的固定將不可避免的導致踝關節的僵硬、關節功能障礙等並發症。此外有作者［9，10］認為，采用該法對軟組織損傷少，可保護血供，減少傷口並發症的發生，但同時其穩定性相對較差，有松動、釘道感染等並發症，也使其使用受到影響。
因此，對於胫骨遠端C3型骨折，我們的體會是綜合各個方面的因素，特別是骨折粉碎程度、軟組織條件來考慮個體化的手術方案。要盡可能的用簡單內固定物，如切開復位克氏針、有限內固定外固定、支架使骨折塊復位固定，防止過分強調牢固固定而不顧及局部軟組織條件，最終導致內固定外露使骨折延遲愈合及後期治療困難。
【參考文獻】
［1］Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the lower and the tibial intothe ankle joint［J］.Injury，1969，1(2)：9297.〖1〗
［2］肖睿，唐強，蔡程，等.有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19(8)：603606.〖1〗
［3］劉運鵬，姜俊傑，王海.單側縱軸動力外固定器治療胫腓骨骨折至骨延遲不愈合的生物力學的研究與臨床［J］.中華骨科雜志，1999，19(10)：607.〖1〗
［4］李起鴻.骨外固定技術臨床應用中的幾個問題［J］.中華骨科雜志，1996，16(10)：604.〖1〗
［5］凌義龍，李志龍，錢淼忠，等.重建鋼板治療胫骨Pilon骨折［J］.中醫正骨，2005，17(1)：3132.〖1〗
［6］李超.嚴重Pilon骨折的治療方法探討［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(11)：743745.〖1〗
［7］Leung F，Kwok HY，Pun TS，et al.Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures［J］.Injury，2004，35(3)：278283.〖1〗
［8］陳德權，朱寶林，陶鐵成，等.外固定與切開復位內固定治療pilon骨折［J］.實用骨科雜志，2007，13(9)：549551.〖1〗
［9］羅從風，於曉雯，蔣建新，等.有限內固定結合外固定支架治療高能量Pilon骨折［J］.中華骨科雜志，1998，18(10)：584586.〖1〗
［10］高洪，施慧鵬，羅從風.帶關節外固定支架在高能量Pilon骨折治療中的應用［J］.中華骨科雜志，2003，23(4)：216219.
