掌掌、指骨骨折切開復位內固定術（一）第一掌骨基底部骨折脫位切開復位內固定術第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）是一種不穩定性骨折。解剖上第一掌骨與大多角骨構成鞍狀關節，靈活而穩定，當暴力沿拇指縱軸作用於鞍狀結節時，可於第一掌骨基底部形成自內上至外下的斜形骨折。近側骨折塊由於韌帶及關節囊的附著，能保持與大多角骨的解剖關系，遠側骨折段則因外展拇長肌的牽拉，而向桡側和背側移位[圖1 ⑴]。Bennett骨折復位較易，維持對位則較困難，復位後易再移位而畸形愈合，因此，這種骨折常需切開復位。 ⑴切口（虛線所示） ⑵克氏針交叉固定 ⑶克氏針固定於大多角骨 圖1 第一掌骨基底部骨折切開復位內固定術 ⑴手部常用切口 ⑵掌骨骨折單針貫穿內固術 ⑶雙針交叉固定 ⑷不同類型掌、指骨骨折的克氏針固定 圖2 掌指骨骨折切開復位內固定術 圖3 鋼針橫向固定 [適應證] 1.第一掌骨基底部骨折脫位，復位不滿意，或復位後再移位者。 2.骨折1～2周後或陳舊性骨折，復位及外固定有困難者。[術前准備] 同切開復位術和內固定術。 [麻醉] 常用臂叢麻醉或局麻。 [手術步驟] 1.體位 病人仰臥位，傷肢外展置於小台上；或傷肢屈肘置於胸前。 2.切口 自第一掌骨中1/3起，沿掌骨桡側與大魚際肌桡側緣縱行走向近側，至腕橫紋後，沿橫紋走向尺側，使切口呈L形[圖1 ⑴]。 3.顯露骨折端 切開皮膚，皮下及筋膜後，於切口背側，可見伸拇短肌腱，將之向背側拉開。於第一掌骨近端切開骨膜及關節囊，作骨膜下剝離，以顯露掌骨近端及骨折部位。4.復位 助手固定傷手，術者握住傷員的拇指牽引，並使第一掌骨外展和背伸，同時用另一手拇指按壓第一掌骨基底部，使骨折復位。 5.內固定復位後，一般多用1mm直徑的克氏針作內固定。在助手維持對位下，如近側骨折塊較大，用手搖鑽穿入兩根克氏針，將遠側骨折段與三角形骨塊交叉固定[圖1 ⑵]。如近側骨折塊很小，難以用克氏針固定時，可將拇指置於外展對掌位，用克氏針將掌骨的遠折段與大多角骨固定[圖1 ⑶]。因為Bennett骨折的近側骨折塊復位後極易再移位，所以克氏針固定以前，應先檢查復位是否正確。以免將骨折塊在移位情況下固定，導致畸形愈合。 內固定完成後，逐層縫合，並將克氏針尾部彎成鉤狀，埋於皮下。 [術後處理] 術後用石膏托固定前臂及腕關節於功能位，拇指外展對掌位。3周後拆線，並去除外固定。4～6周後，拔出克氏針。 （二）掌、折骨骨折切開復位內固定術 [適應證] 1.開放性手術傷合並掌、指骨骨折，常於清創修復時行內固定術。 2.閉合性掌、指骨骨折僅在復位失敗，或復位困難（如骨折時間過久）或不穩定性骨折時，行切開復位內固定術。 [術前准備] 同切開復位術及內固定術。 [麻醉] 多選用臂叢麻醉或局麻。 [手術步驟] 1.體位 仰臥位，上肢外展、旋前置於手術台旁小台上。 2.切口 常用掌、指骨折切口如圖所示[圖2 ⑴]。圖示的掌骨切口最適用於相鄰的兩根掌骨，單一掌骨骨折可將切口移至傷骨背側的伸肌腱側面。指骨骨折可以根據骨折的部位，選用其中的一段。 3.顯露 切開皮膚及筋膜，拉開伸指肌腱，可見血腫與移位的骨折，縱行切開骨膜並向兩側剝離，骨折端即可顯露[圖2 ⑵ ⑶]。對掌骨頸部骨折和近節指骨骨折，顯露時應避免損傷指伸肌腱擴張部分。更應注意勿切斷蚓狀肌腱及骨間肌腱，以免引起手指功能的嚴重障礙。 4.復位和內固定 掌、指骨骨折復位比較容易，手法牽引，加骨膜剝離器撬撥，即可復位。復位後，常用克氏針內固定，其方法有： 單針貫穿內固定：多用於掌骨骨折，其步驟如下：①先用骨膜剝離器將骨折遠端撬出，用手搖鑽將直徑1.5cm的克氏針插入骨髓腔，搖動手搖鑽，使克氏針從掌骨頭的桡側背面鑽出皮膚；②將手搖鑽換到克氏針的遠側端，將克氏針向遠端退出，直至針尖與遠折端持平；③將折端復位後搖動手搖鑽，使克氏針向近折端進針，並自掌骨基底的尺側背面鑽出皮膚；④將手搖鑽換至克氏針的近端，將克氏針向近端退出，直至針尖剛退入掌骨頭內，掌指關節能活動自如為止[圖2 ⑵]。剪去多余的克氏針，針尾彎成鉤狀，埋於皮下。 雙針交叉固定：多用於指骨骨折，其步驟如下：①先將骨折遠端撬出，用手搖鑽稍偏尺側和桡側，斜向鑽入兩根克氏針，分別從指骨頭部近側的桡側面和尺側面鑽出皮膚，針不應貫穿指骨頭；②將手搖鑽換到克氏針的遠端，將克氏針向遠端退針，直至針尖與遠折端持平；③骨折復位後，搖動手搖鑽使兩根克氏針分別自指骨基底部遠側的尺側面和桡側面穿出，針也不應穿過關節面；④再將手搖鑽換到克氏針的近端，向近端退針，直到針尖剛露出皮質骨1～2mm為止[圖2 ⑶]。剪去近端多余的克氏針，尾端彎成鉤狀，埋於皮下。 雙針交叉固定最適用於指骨干橫折。其他部位骨折和不同類型骨折的克氏針固定如圖所示[圖2 ⑷]。 5.縫合 固定完成後，活動指間關節、掌指關節和腕關節，觀察有無骨折移位、關節活動是否受限。如骨折固定可靠，關節活動不受限，即可逐層縫合。 [術中注意事項] 1.4根掌骨並列，相互之間有肌肉連系無旋轉活動，故可用單針貫穿固定，而4個手指各自分開，單根貫穿固定，不易控制旋轉活動，宜用雙針交叉固定。 2.不穩定型掌骨骨折用單針貫穿固定後，如骨折端不穩定，可自骨折的遠折段橫向穿入一根克氏針，與相鄰的掌骨橫向固定[圖3]。 [術後處理] 1.術後指骨骨折用鋁板，掌骨骨折用石膏托固定於功能位。 2.2～3周後除去外固定，主動進行功能鍛煉。 2.術後4～6周，取出克氏針。 ]]
