逆行髓內釘髌腱角置入治療股骨遠端骨折

　　固定術股骨遠端骨折是臨床常見的高能量損傷，因骨折部位的解剖特點，治療多需手術內固定。目前內固定方法較多，各有優缺點，其中逆行交鎖髓內釘內固定是目前臨床上較多受到關注的手術方法［1～3］，但置釘方式有所不同。我科自2003～2006年以來采用髌腱角置釘的方法治療21 例股骨遠端骨折的病例，取得滿意的效果。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組21 例，男15 例，女6 例；年齡20～56 歲，平均41 歲。本組病例均為急性損傷的閉合骨折，其中車禍傷13 例，砸傷4 例，機器壓傷4 例。傷後至手術時間平均8 d。合並傷6 例，同側胫骨骨折2 例，對側股骨粗隆間骨折1 例，尺桡骨骨折1 例，合並肋骨骨折2 例。按AO分類，A1型15 例，A2型4 例，A3型2 例。

　　1.2  手術方法  硬膜外麻醉，平臥位，備動態自控止血帶。骨折部位采用外側切口，長度視骨折情況而定。骨折復位後用克氏針、鋼絲、復位固定鉗等進行臨時固定。將膝關節屈曲45°～55°，於髌骨下緣內側與髌腱夾角處做一長3 cm斜形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、髌內側支持帶和關節囊，分離滑膜，用半月板拉鉤於髌腱角向外側牽拉，即可暴露股骨髁間窩頂。用小紗布條將周圍組織進行保護，直視下於髁間窩內鑽孔、擴髓，繼而置入逆行髓內釘主釘。一般選用是直徑小於擴髓鑽直徑1 mm的髓內釘。置釘過程中注意骨折部位的復位情況，防止產生成角和旋轉移位。鎖定螺釘需用2枚固定，並穿出對側骨皮質以求牢固。遠端鎖定後檢查骨塊復位的穩定狀況，必要時另用螺釘或克氏針固定骨折塊，在股骨髁部應用2枚螺釘固定以保證足夠的強度。主釘尾帽應置入軟骨面下3 mm。關閉關節腔前應徹底清洗血塊和軟組織碎屑，並在關節腔內注入透明質酸鈉2～4 mL。

　　1.3  術後處理  手術前2 h及術後均應用廣譜抗生素預防感染。術後第3天開始CPM功能鍛煉，逐漸增加角度。定期拍X線片隨訪，待骨折部位有骨痂生長時，開始負重鍛煉。

　　2  結    果

    本組病例全部獲得隨訪，隨訪4～20個月，平均7個月。全組病例均得到愈合，平均愈合時間4.3個月。本組無主釘螺釘折斷，遠端交鎖螺釘2 例松動，1 例骨折延遲愈合，無骨不連發生。膝關節屈曲受限，90°～100°3 例，股四頭肌肌力4級2 例。按HSS評分標准［4］，優15 例，良5 例，中1 例。

　　3  討    論

　　3.1  髌腱角置釘的解剖學基礎  膝前部位的皮膚松弛，伸展性較大，髌腱兩側為髌內外側支持帶，此處軟組織結構依次為皮膚、皮下、支持帶、關節囊，是避開股四頭肌、髌骨、髌腱組成的伸膝裝置主體而進入膝關節腔的理想途徑。其次，由於髌股關節的解剖特點，髌骨較易向外側移位，因此在膝關節屈曲45°～55°時選擇髌骨內下緣與髌腱之間的夾角部位做切口進入膝關節，能直接暴露股骨髁間窩頂進行置釘。整個置釘過程中膝關節須保持相應的屈曲度，避免置釘裝置損傷髌骨內下緣。

　　3.2  目前其他置入方法的不足  文獻報道，逆行交鎖釘置入的方法大致有以下幾種：a)與骨折部位同一切口的大開放置釘，創傷范圍較大、出血多。A型骨折大多屬關節外骨折，這樣可能損傷關節囊附著處和伸膝裝置，因此目前較少應用。b)經髌韌帶途徑置釘，如直視下置釘，因髌韌帶本身伸展空間不大，可致較大損傷；如旁側經關節鏡監視指示，則兩處切口有創傷，且需支付關節鏡費用。c)在C型臂透視定位下經髌腱套管內置釘，仍會損傷伸膝裝置，而且可視范圍相對較小，且需反復多方位透視，使醫師受到X射線損害，手術時間也相對較長。

　　3.3  髌腱角置入逆行交鎖釘固定股骨遠端骨折的臨床體會  a)膝關節屈曲45°～55°時，髌內側下緣與髌韌帶夾角處最接近股骨的置釘部位，用半月板拉鉤稍向外牽拉，即可暴露髁間窩頂，並能根據解剖標志確定進釘部位。b)因股骨遠端骨折部位處於股骨下端喇叭口處，主釘並不能緊貼四周骨皮質，穩定性不夠，因此兩端必須都有兩根螺釘鎖定，遠端的螺釘應注意穿過雙側骨皮質以保證牢固。尤其是粉碎性骨折和旋轉骨折，必要時可另用螺釘、鋼絲以加強骨塊固定。c)髌腱角切口進入關節腔時應用小紗布環形保護周圍組織，僅暴露髁間窩頂進釘點，以避免關節內組織損傷和減少感染機會。d)置釘完成後可經關節腔注入2～4 mL透明質酸鈉，切口關閉要分層，嚴密縫合，防止關節液外溢。e)本組有3 例膝關節功能受限，經體檢為切口部位股四頭肌黏連所致。患者術後懼痛，未能在醫師指導下有效地進行關節功能康復訓練。本組1 例出現骨折延遲愈合，屬粉碎性骨折，術中骨塊復位欠佳，提示骨塊復位程度是影響愈合時間的重要因素。f)Firster等［5］分析許多股骨髁上骨折的臨床報道，認為逆行髓內釘具有良好的生物力學穩定性，能有效控制旋轉移位等特有的優勢。本組資料表明，逆行髓內釘髌腱角置入治療股骨遠端骨折是一種較理想的手術方法，但同時應重視術後關節功能循序漸進的康復訓練，只有骨折愈合良好和關節功能不受影響，才是股骨遠端骨折治療的最終目的。

　　【參考文獻】
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