髌骨骨折切開復位內固定術髌骨骨折切開復位內固定術 ⑴清除關節腔內積血和骨屑（插圖示切口） ⑵利用巾鉗復位 ⑶鋼絲環扎固定法 ⑷鋼絲貫穿固定法 ⑸張力帶固定法 ⑹修復股四頭肌擴張部及關節囊 圖1 髌骨橫斷骨折切開復位內固定術 ⑴切除髌骨遠端骨折塊 ⑵將髌骨、髌韌帶縫合 ⑶復位後結扎 ⑷髌韌帶上保留小片骨質，以免撕裂 圖2 髌骨部分切除縫合術 [適應證]髌骨骨折比較常見，多見於青壯年，常因股四頭肌猛烈收縮或直接撞擊所引起，髌骨骨折累及關節面，常伴有股四頭肌擴張部撕裂和關節內血腫，易發生膝關節功能障礙及損傷性關節炎，髌骨骨折的治療要求解剖復位，牢靠固定及早期功能鍛煉，並修復股四頭肌擴張部。一般除無移位的髌骨骨折可用非手術治療外，大多數髌骨骨折須手術治療，其中青壯年髌骨橫折，移位明顯，兩骨折塊的大小近似，可行切開復位內固定術；對骨折塊一大一小者可以切除小骨塊後修復；其余的髌骨骨折，如有移位的粉碎性骨折、有移位的老年人髌骨骨折、有移位的陳舊性骨折可行髌骨切除術。[術前准備]同骨折切開復位術和內固定術。[麻醉]腰麻。[手術步驟]1.體位 仰臥位。2.切口、顯露 前側U形切口較為適宜[圖1 ⑴]，顯露較橫切口充分，術後切口與骨折部分不易發生粘連而影響屈曲功能。 3.探查和清理關節腔 切開皮膚，皮下組織後，向上翻開皮瓣，即可見到髌骨骨折塊。損傷嚴重者，骨折塊的分離較大，兩側的關節囊和股四頭肌擴張部的撕裂亦大。將近、遠兩端骨折塊拉開，即可進入關節腔，顯露並探查股骨前面，徹底清除關節內積血、骨碎屑以及骨折塊間夾有的軟組織[圖1 ⑴]。 4.復位 先伸直膝關節，以松弛股四頭肌，利用巾鉗夾住骨折塊牽拉對攏，使之復位並由助手暫時保持定位[圖1 ⑵]。 5.內固定 對兩骨折塊較大的髌骨橫斷折，常用不銹鋼絲作為內固定物。常用的固定方法有下列3種：⑴環扎固定法：用18～28號不銹鋼絲，以粗圓針引導，緊貼髌骨緣在周圍軟組織內縫合一圈，然後將髌骨折復位，把鋼絲逐漸收緊、擰牢[圖1 ⑶]。這方法比較簡單，固定也較完善，但易產生成角畸形，一般適用於移位不太大的骨折或尚能復位的粉碎性骨折。 ⑵貫穿固定法：用2mm鑽頭在近側骨折塊斷面上1cm的內外側，垂直於髌骨縱軸，鑽一隧道；用同樣方法，在遠側骨折塊的相應部位也鑽一隧道，8形穿過鋼絲。但須注意隧道應位於髌骨全厚中點的後方。用巾鉗復位、擰緊鋼絲固定之[圖1 ⑷]。這種固定直接、有力、比較牢靠，適用於移位較大的骨折。由於鋼絲在髌骨前面交叉，可以防止屈膝時引起的向前成角。 ⑶張力帶固定法：用直徑1.5mm的克氏針，自近折塊折面的內、外側鑽入，沿髌骨縱軸，自骨折塊的頂端鑽出，用手搖鑽調整克氏針至針頭剛露出折面。復位後，用同一克氏針從近折塊向遠折塊折面的對應點鑽入，沿髌骨縱軸自遠折塊的下端鑽出。用手搖鑽調整克氏針，使兩端在肌膜外面露出約3～5mm，針尾彎成鉤狀，然後用18～28號鋼絲繞過兩枚克氏針的後面，逐漸收緊擰牢[圖1 ⑸]。擰緊時，注意鋼絲應穿過克氏針的後側並收緊。這樣，鋼絲收緊後，克氏針將受到一定的壓力，促使骨折塊互相靠攏，加速愈合；還應注意決不可使縱行跨過骨折線的鋼絲過分偏向側方，從而失去張力帶固定的作用。 6.修復四頭肌擴張部及關節囊 檢查髌骨關節面完全對合，關節腔內無積血及碎骨後，將兩側撕裂的股四頭肌擴張部、關節囊及髌前腱膜用絲線間斷縫合。然後沖洗傷口，逐層縫合[圖1 ⑹]。 [術中注意事項]1.髌骨骨折的處理，重點在於爭取髌骨關節面的解剖復位及修復伸膝裝置。術中絕不能滿足於髌骨前面的平整而忽略關節面的正確對合。固定完畢後，應當用手指從關節囊裂口處，伸進關節檢查關節面。有條件時，術中應攝片，觀察骨折塊有無向後張開及關節面的對合情況，以便及時調整。2.選擇切口時，應注意使皮膚切口與筋膜切口不在同一平面，以免互相粘連，而影響屈膝功能。3.如遠骨折塊較小，應將小骨折塊切除，修整近側骨折面與肌腱斷端後，將二者直接縫合，這對關節功能並無影響，反而愈合快、效果好。縫合以闊筋膜線或鋼絲為佳，粗腸線、絲線亦可。縫合方法：先將肌腱斷端作褥式縫合，再在髌骨大骨折塊的頂端兩側斜向後方各鑽一隧道，從骨折面的靠近軟骨面處鑽出。這樣，縫合後髌骨斷端不會向後旋轉，肌腱內側與軟骨面會合處在同一平面，可以避免日後磨損股骨的關節面。然後，將縫線穿過髌骨的隧道、拉緊、對合斷面，再結扎或擰緊。為了避免縫合時撕裂肌腱斷端，也可保留一小橫條骨質在腱的頂端，以免撕裂[圖2 ⑴～⑷]。 4.縫合股四頭肌擴張部、髌韌帶，或髌前筋膜時，勿作重疊縫合，以免使股四頭肌短縮，而影響屈膝功能。[術後處理]術後用前後長腿石膏托固定膝關節於伸直位，並抬高傷肢。10日後拆線，並適當鍛煉股四頭肌，2周後扶拐不負重行走，4～6周後可除去外固定，主動鍛煉伸膝及屈膝功能。]]
