旋入式自鎖髓內釘具備軸向加壓、抗短縮、抗分離和抗扭轉的功能，具有結構簡單、手術操作簡便、創傷小、療效可靠等優點，而且術中可以不需要x線設備。自2005年9月至2007年9月采用旋入式自鎖髓內釘治療19 例股骨干中上1/3骨折患者，取得良好療效，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組19 例，男12 例，女7 例；年齡20～60 歲，平均36 歲。車禍致傷11 例，高處墜落摔傷3 例，爆炸傷1 例，重物砸傷4 例。骨折部位均在股骨干中上1/3處，其中5 例為開放性骨折，其余均為閉合性骨折。粉碎型骨折7 例，斜型及螺旋型骨折12 例。入院後均采用小切口切開復位旋入式髓內釘固定，術後5～15 d出院回家休養，定期復查，平均住院時間10 d。
1.2 手術方法 本組病例采用小切口切開復位旋入式髓內釘固定，開放傷口進行徹底清創，碘伏雙氧水液浸泡5 min以上。患者仰臥位，患側臀下墊高約10°～15°便於術中操作。以骨折處為中心，做股外側小切口，以能顯露骨折端為原則，清除骨斷端間軟組織，少剝離骨膜，與骨塊相連的軟組織盡量保留，了解骨折端結構以便於復位，較大骨折塊先與主骨復位，絲線或鋼絲固定。然後於大轉子近端5～6 cm切口，逐層分離顯露梨狀窩，開口器開口進針，直視下復位，依次擴髓後，將旋入釘順行擰入髓腔，置釘後槽口向後外側，再檢查骨折對位良好後，將鎖針沿槽口打入主釘槽口內。
1.3 術後處理 術後一般不需要外固定，24 h後可以開始下肢肌肉收縮活動，2周傷口愈合後再進行幅度較大的主動伸屈膝關節鍛煉，3周後可扶拐離床不負重行走。對於斜型、螺旋型及粉碎性骨折，可推遲下床行走時間，必要時可於傷口拆線後夾板固定保護。
2 結 果
本組手術時間40～100 min，平均64 min。失血量200～800 ml，平均280 ml。手術切口除1 例開放傷口二期愈合外，其余全部一期愈合。本組全部獲得隨訪，隨訪時間6～18個月；骨折愈合時間3～15個月，平均4.5個月。術後3個月關節活動良好，未出現髓內感染、斷釘、彎釘、骨折不愈合病例。
3 討 論
髓內釘作為骨折的內夾板使固定的力線處於骨干受力的中軸線上，不但恢復了長骨的長度，而且作為中軸線固定最大限度地符合生物學固定原理［1］。髓內釘技術由於術後可早期活動，便於術後護理，特別是近幾年帶鎖髓內釘的應用增加了髓內釘的應用范圍，對以往難以處理的股骨干骨折均能得到較好的治療，幾乎成為治療下肢長管狀骨骨折的首選方法。目前國內改進的有魚口交鎖髓內釘［2］、全鎖髓內釘［3］、分叉交鎖髓內釘［4］等，但這些髓內釘都是采用打入法進釘，且為橫向交鎖靜力型固定。打入法進針斷端震動大，骨折復位後打入不容易維持復位位置，且力量較大容易造成再損傷。而橫向交鎖固定術中需要x線透視監控，醫護人員暴露在x線下，且遠端鎖釘比較困難，致使手術時間延長，出血增多，且還需遠端作切口和骨性鑽孔。術後應力遮擋、應力集中和鎖釘斷裂問題也不可忽視，1～2個月後必要時還需將靜力型固定改為動力型固定，增加患者痛苦。基於以上原因出現了一些更加簡單合理的髓內釘固定器械，旋入釘就是其中一種。旋入釘分主釘和鎖針兩個部分，主釘兩端均有螺紋，進針時主釘借助螺紋旋入髓腔，釘尖部有一定錐度，有利於減少進針阻力和旋入骨折端，主釘兩端的螺紋有螺距差對骨折端可起到有限加壓作用；鎖針沿主釘槽打入髓腔，置入後其近端翼刃嵌入近端骨質，遠端沿斜槽穿出、分叉，刺入遠端骨質，使全段側刃卡住髓腔內壁，形成自鎖。旋入釘屬髓內填充式縱向雙交鎖固定，他是利用兩端螺紋差與雙向自鎖起到加壓、抗短縮、抗分離、抗旋轉作用［5］。
采用小切口復位旋入釘內固定的優點：a)小切口便於直視下骨折復位，特別是有利於粉碎骨折塊的復位，手術操作簡單、固定可靠、創傷小、骨膜剝離少、無需透視機等特殊醫療設備，醫患人員可免遭x線之害，尤其適合基層醫院推廣應用。b)旋入釘手術器械相對簡單，降低了手術操作難度。主釘直徑一般比髓內釘小，擴髓後通過兩端螺紋旋入髓腔，相對打入式帶鎖髓內釘更安全更容易一些。主釘放置後一般骨折端比較穩定，只需沿槽口打入鎖針完成交鎖過程，加強固定即可，避免了帶鎖髓內釘遠端鎖釘鎖入困難的情況發生，可大大縮短手術時間並減少出血。c)相對於髓內釘，旋入釘不需做多處切口，只需在骨斷端及大轉子上切兩處切口，可減輕創傷，減少出血，縮短手術時間。d)中心型固定符合生物力學原理，可早期功能鍛煉，骨折並發症少。e)旋入釘的螺紋可起到斷端加壓和防止分離的作用，在下肢早期具備相對靜力固定，中期由於內固定輕微松動變為相對動力固定，這種動力性的改變可使骨折愈合率提高且鎖釘折斷率極低。
注意事項：a)術前通過x線片充分了解骨折情況，選用長度和直徑適合的旋入釘，進針深度要超過骨折線8～10 cm［6］，旋入釘尖端分叉處應在髓腔的膨大部位。b)鎖針置入槽口時應注意刃緣向外，且置入前最好用濕鹽水紗布擦拭干淨。本組病例曾出現1 例鎖釘置入時未注意刃緣方向，打入部分後出現打入非常困難的情況，待發現問題後，想拔除鎖針也非常困難。
總之，小切口復位旋入釘內固定術治療股骨干中上1/3骨折，具有創傷小、手術時間短、出血少、手術操作簡單、固定可靠、骨折並發症少等優點，又無需特殊醫療設備，適合基層醫院推廣應用。
【參考文獻】
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