股骨頸骨折復位內固定術股骨頸骨折復位內固定術（三翼釘內固定術）股骨頸骨折除老年人頭下骨折，股骨頸粉碎骨折或pauwel角＞80°者傾向於人工股骨頭置換外，其余均應及早復位內固定。近年來內固定方法發展多有用螺紋釘、加壓螺釘，滑動式鵝頸釘等內固定[圖1]。但三翼釘內固定仍為基本手術，掌握後可舉一反三，本文將作詳細描述。 ⑴股骨頸骨折分型 ⑵螺紋針內固定 ⑶加壓螺釘 ⑷滑動式鵝頸釘 圖1 股骨頸骨折分型與內固定 a 屈髋屈膝牽引 b 牽引下外展、內旋、伸直 c掌跟試驗 ⑴手法復位 ⑵手法復位後的體位維持 ⑶止血鉗定位法 ⑷鐵絲網板定位法 ⑸剪開股外側肌後緣 ⑹切開骨膜，骨膜下顯露股骨 ⑺鑿孔 ⑻插入導針 ⑼正確的導針位置 ⑽按三翼釘的翼鑿骨開槽，用釘入器釘入三翼釘 ⑾捶擊嵌插器，使骨折面密切接合 ⑿三翼釘內固定的正確位置 圖2 右股骨頸骨折手法復位三翼釘內固定術 ⑴直視下插入導針 ⑵解剖復位後，循導針釘入三翼釘 圖3 右股骨頸骨折切開復位三翼釘內固定術 圖4 橫板鞋維持傷肢位置 ⑴拔釘器（上圖示拔釘器螺旋突起和三翼釘尾螺孔） ⑵順時針旋轉擰出器，逐漸拔出三翼釘 圖5 三翼釘拔釘器及拔出術 [適應證]1.中間型或內收型股骨頸骨折，有移位或有移位傾向者。2.外展型股骨頸骨折，股骨頭有旋轉移位者。[禁忌證]1.股骨頸粉碎性骨折。2.高齡、重要髒器有器質性病變，全身情況不佳者。[術前准備]1.股骨頸骨折多見於老年人，術前應全面檢查各主要髒器的功能，特別是心血管疾病、肺氣腫、糖尿病等，發現髒器疾病者，應給以妥善的治療。2.新鮮股骨頸骨折入院後，應即行胫骨結節牽引，以緩解疼痛和協助復位。3.如無手術禁忌，應盡力在入院後1周內施行手術。術前在持續牽引下在床邊攝股骨頸正、側位x線片，觀察骨折復位情況。[麻醉]手術時間可能因反復攝片而延長，如無禁忌，一般多選用連續硬膜外麻醉或腰麻。[設備與器械]1.骨科手術台 如無骨科手術台，可用石膏手術台代替，用於骨折復位和維持對位。2.移動式x線機 最好有2台，用以攝股骨頸正、側位x線片，監視手術過程。3.手術室內應有洗片設備，能快速顯影以縮短手術時間。4.三翼釘 根據測定股骨頸正位x線片上自軟骨下的股骨頭中心到大轉子下1.5cm的皮質骨的距離，選出幾種不同長度的三翼釘，消毒備用。5.消毒三翼釘導針3根，三翼釘釘入器和拔出器各一。6.如有條件，在雙管球電視x線機監視下手術最為理想。[手術步驟]1.體位 仰臥位。2.復位 一般多采用閉合復位，方法有二：⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窩內，輕輕搖轉以松解骨折端嵌插部分。然後向上牽引，並在持續牽引下外展、內旋，逐漸伸直傷肢[圖2 ⑴ ⑵]。復位後，可將足跟放在掌心上觀察，如復位完善，足無外旋傾向[圖2 ⑶]，即可將傷足綁在足托板上（或由專人扶住），維持外展20°～30°、足內旋45°位，使骨折端穩定和股骨大轉子、頸和頭部在同一水平位[圖2 ⑵]。然後，放好定位用的止血鉗或鐵絲網板，攝正、側位x線片檢查復位情況。復位應在室解剖對位；如不符合要求，應重新復位。復位時嚴禁使用暴力。 ⑵牽引復位：用骨科手術台。 3.定位 絕大部分的傷員是經手法復位後行內固定的。為保證骨折部位的血運及愈合，術中不要顯露骨折端。三翼釘是循導針釘入的，因此定出導針插入的方向及深淺，是手術成功的關鍵之一，在電視x光機監視插針最為准確。但無此設備時，為了使導針插入既准備又快速，下面介紹兩種簡單的定位方法：⑴止血鉗法：復位完成後，將直止血鉗頂端放在腹股溝韌帶與股動脈的交點上，止血鉗的方向應盡量與股骨頸的方向一致，用膠布將鉗固定，然後攝片檢查。在正位片上可以觀察止血鉗的尖端與股骨頭的關系，也可觀察止血鉗所指的方向與股骨頸的關系，進行校正後作為導針插入的定向[圖2 ⑶]。這種方法簡單，但不很准確。 ⑵鐵絲網板法：用12×12cm2的鐵絲鋼板一塊，網眼邊長0.5～1.0cm，網板中心用鐵絲系2個結，用膠布固定在骨折部位的股前部（包括股骨頭、頸、大轉子及股骨干上段）。在x線正位片，即可見到股骨上段與鐵絲網的重疊影，這樣就可在x線片上畫出理想的插針線，並定出該線從大轉子下的骨皮質進針點到股骨頭端點的兩個點，在x線片上，數出這兩點距鐵絲結的格數，即可定位[圖2 ⑷]。按照定位，在病人皮膚上用龍膽紫點出標志，即可去除網板。皮膚消毒後，在股骨頭端點插入1支短針頭，遠側點垂直插入1支長針頭，並使針尖緊貼皮質骨。切開皮膚，顯露股骨外側，緊貼骨膜插針處即為進針點，然後對准股骨頭端點的針頭插針。這種方法定位比較准確。 定位主要是定導針插入的上下方向。前後方向一般保持在水平位進針即可，因為傷肢內旋，大轉子、股骨頸與頭部已呈水平位。但仍需按x線側位片顯示的導針位置，進行校正。 4.切口、顯露 常規消毒皮膚，鋪手術巾，用縫線固定於皮膚上（不要用巾鉗夾，以免影響術中攝片）。在大轉子側方作弧形切口，長約8～10cm，起自大轉子上前方，向後繞過其側面達股外側上、中1/3交界處。切開髂胫束，向兩側拉開。在大轉子下橫斷股外側股的起點，並沿其後緣切開，向前拉開[圖2 ⑸]，然後，在轉子下方將骨膜i型切開、剝離，顯露股骨上段的外側皮質骨[圖2 ⑹]。也可在大轉子外側作縱切口，直接縱行分離股外側股，切開骨膜而顯露股骨上段外側。此法雖直接、簡單、但出血較多。 5.插置刻度導針 在大轉子下皮質骨進針點（多在大轉子下2cm處）先鑿一孔[圖2 ⑺]，然後用手搖鑽夾持導針，對准定向的止血鉗或股骨頭端的注射針頭，沿水平位鑽入[圖2 ⑻]。一般插入2～3根導針，然後攝正、側位x線片，觀察導針位置。理想的位置是穿過股骨頸及頭部的中心。留下其中最理想位置的導針，並繼續鑽至股骨頭下，拔除其他導針[圖2 ⑼]。再用手搖鑽將另一導針在距離原來導針約1cm處平行鑽入，最好固定到髋臼上，以防在釘入三翼釘時股骨頭旋轉。鑽入的深度可利用x線片顯示的骨內導針長度對照導針的刻度計算出來，同時也可精確算出三翼釘需要的長度。 6.釘入三翼釘 三翼釘的長度應選擇其頂端位於關節面下，其尾部恰好緊嵌在股骨外側皮質骨內為最合適。首先以導針為中心，在股骨上鑿除一些皮質骨，使與釘的三翼相對應，以免釘裂骨質，並可避免因皮質骨的阻力而改變釘入方向。將三翼釘套入導針，用釘入器在導針之外，旋入固定在三翼釘尾部，順導針方向逐漸釘入[圖2 ⑽]。捶擊方向應與導針方向一致，捶擊力要輕要穩。捶擊時在股骨頭部位應囑助手用手掌適當向後加壓，以防止頭部旋轉。三翼釘每進1cm就應測量一次導針在骨外的長度，在正常情況下，骨外長度應保持恆定。當三翼釘尾部進入皮質骨時，應當鑿除與尾部對應的皮質骨，使尾部緊嵌在骨內，又不發生劈裂骨折，以增強固定效果。然後，用嵌插器在大轉子部捶擊數下，消除進釘時可能引起的骨折端的裂隙，使骨折端緊密相嵌[圖2 ⑾]。再次攝正、側位x線片，檢查三翼釘位置，用拔出器或釘入器調整至理想深度[圖2 ⑿]。最後，拔出兩根導針，沖洗傷口，逐層縫合。 7.切開復位，三翼釘內固定。 多次手法復位失敗或復位後再移位者，或多次插置導針，位置不滿意者，不得已時可考慮改用切開復位。將切口向髂前上棘延長，即類似髋關節外側顯露，拉開闊筋膜張肌及臀中肌，可見關節囊，切開關節囊，即可在直視下復位，然後，按上述方法插置導針2根。插入一定長度（相當於進針點至骨折線的長度）後，將傷肢內收、外旋，顯露遠側骨折面，導針應有一根位於骨折面的中心，另一根與之相距1cm[圖3 ⑴]。再將傷肢牽引，並外展內旋復位，直視及手指探查證實復位滿意後，將兩根導針向近折端插至需要的長度，正、側位x線片證實導針位置正確後，釘入三翼釘[圖3 ⑵]。此法多少能影響股骨頭的血運，術中應盡量減少牽拉關節囊，以減少血運損害。 [術中注意事項]手術的關節在於復位和導針的插置。這兩者如獲成功，循針釘入三翼釘就比較容易。術中應注意下列事項：1.正確復位是手術成功的先決條件，多數可以一次復位成功，但少數會遇有困難，如復位失敗，應該研究失敗的原因，耐心地再次復位。在復位不滿意的情況下，勉強施行內固定術是不當的。2.導針應具良好的質量與硬度，不能隨便用其他鋼針代替。導針的直徑一般為2.5mm，剛好與三翼釘的空心軸相適應，使三翼釘能順利通過。導針過粗，三翼釘雖能勉強通過，但容易夾住導針前進；如導針過細，釘入三翼釘時，導針易發生彎曲。如導針彎曲，三翼釘通過時可使導針更加彎曲；如繼續強行釘入，就會發生斷針或導針嵌頓。因此，在進釘期間，應隨時測量導針在骨外的長度。如遇有特殊阻力或發現導針在骨外的長度變短，應停止進針，仔細研究原因，必要時攝片檢查，針對原因采取措施，決不可勉強釘入，使導針進入盆腔，損傷器官。如導針的骨外長度變短，可將導針拔出至原來長度，如導針變彎曲不能拔出，只能連釘帶針一起拔出，重新插針進釘。3.導針位置決定三翼釘的位置，關系某些並發症的防止及骨折的愈合。導針位置應位於股骨頭和頸部的中心，稍偏下偏後尚可勉強，偏上偏前則易發生並發症。偏上進釘時，容易發生股骨頭下旋移位；偏前進釘時，則股骨頭部固定不牢靠，不能耐受股骨的外旋應力，甚至三翼釘可以裂出股骨頭外。4.如導針的位置偏於股骨頸的上方，可將三翼釘的兩個翼向上，一個翼向下，如導針的位置偏於股骨頸的下方，則三翼釘的一個翼向上，兩個翼向下。5.釘入三翼釘時，如阻力增大，提示三翼釘受阻於皮質骨，是導針的位置不對所致。此時，不應強行進釘，以免引起皮質骨裂碎或導針折斷，而應拔出導針及三翼釘，重新插置導針。6.三翼釘的長度合適 用如前所述的方法插管導針，x線片證明導針的位置合適，則三翼釘的長度＝導針總長度－導針的骨外長度，如導針總長度為23cm，導針的骨外長度為14cm，則三翼釘的長度應為9cm。[術後處理]1.術後用皮牽引並穿橫板鞋維持傷肢於20°～30°外展內旋位3～4周[圖4]。2.術後24～48小時，即可坐起，鼓勵深呼吸，防止肺部並發症及褥瘡。疼痛消退後即可鍛煉股四頭肌和髋、膝關節的活動。3.術後4～6周，可持雙拐下地活動，但傷肢不負重。3～4月後攝片復查，固定良好者改持單拐，傷肢可部分負重。骨折堅固愈合，而股骨頭無缺血壞死時，方可棄損負重行走。4.三翼釘可以不取出，如須取出時，應在骨折堅固愈合以後，一般多在術後2年以後取出。[附]三翼釘拔出術原切口顯露，將三翼釘拔釘器套上套管（即嵌入器），插入擰出器，將拔針器上的螺旋突起旋入三翼釘尾部的螺孔中，順時針旋轉擰出器，即可慢慢拔出三翼釘[圖5]。]]
