踝關節骨折切開復位內固定術踝關節骨折切開復位內固定術踝關節骨折包括單踝、雙踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下關節面前緣骨折等。這些骨折都可以合並內、外側副韌帶、胫腓聯合韌帶斷裂，還可以合並胫腓下關節分離，或距骨脫位。踝關節骨折除踝上骨折外，均有關節內骨折，此外，踝關節的關節面比髋關節和膝關節小，但負重則大於髋、膝關節。因此，踝關節骨折如治療不當，極易引起損傷性關節炎。由於上述原因，踝關節骨折的治療要求盡量達到解剖復位，並盡早進行功能鍛煉，使骨折部位能經常受距骨體的模造，則骨折愈合後能更符合關節活動的要求。因此，手法復位、小夾板固定較能滿足上述要求，可作為踝關節骨折治療的首選方法。但手法復位失敗和陳舊性骨折等仍需手術治療。 ⑴切口 ⑵顯露內踝骨折 ⑶利用巾鉗復位 ⑷螺釘固定 圖1 內踝骨折切開復位內固定術 ⑴切口 ⑵螺釘內固定術 圖2 外踝骨折切開復位內固定術 ⑴拉開跟腱，顯露屈長肌（插圖示切口） ⑵拉開屈長肌，顯露後踝骨折，復位後鑽孔 ⑶螺釘內固定 圖3 後踝骨折切開復位內固定術 圖4 右胫腓下關節脫位、內踝骨折的內固定術 [適應證]1.內踝骨折，兩骨折端之間有軟組織嵌入者。2.雙踝骨折手法復位失敗者。3.單踝或雙踝骨折合並胫腓下關節分離，閉合復位未成功者。4.三踝骨折，其後踝骨折超過胫骨下關節面的1/3者。5.有移位的陳舊性骨折。[術前准備]1.骨折部位有明顯腫脹者，應抬高患肢促使腫脹消退。2.骨折部位有擦傷或水泡者，應當用注射器將水泡抽癟，待擦傷完全愈合，水泡干癟，表皮脫落後，方可手術。3.踝關節骨折多用螺釘作內固定，術前應根據X線片選妥長短合適的螺釘。[麻醉]腰麻或硬膜外麻醉。[手術步驟]（一）內踝骨折1.體位 仰臥位，患肢外旋；或側臥於患側，兩膝間墊以軟枕，雙足分開，使傷側內踝向上。2.切口、顯露 沿內踝前外側作弧形切口，長約4～5cm，下行向後繞過內踝遠端[圖1 ⑴]。切開皮下組織時，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經。向後翻開皮瓣，即可顯露骨折，骨折遠端經常向前移位。分離內踝後側時注意勿傷及胫後肌及其腱鞘[圖1 ⑵]。 3.復位 復位前，先用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引，顯露關節腔，清除腔內血腫和碎骨屑，仔細探查骨折端間有無軟組織嵌入，如有軟組織嵌入，應作分離後取出。復位時，助手牽引，術者用巾鉗夾住骨折塊幫助復位，並縱向夾住骨折兩端保持復位[圖1 ⑶]。 4.內固定 較大的骨折塊多用螺釘固定，小骨折塊只可用克氏針內固定。在骨折塊中心先鑽一孔，然後與胫骨縱軸成45°角，斜向對側鑽孔和擰入螺釘（或鑽入克氏針）[圖1 ⑷]陳舊性骨折應作骨釘移植，以促進愈合。 （二）外踝骨折沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作弧形切口，長短根據骨折高低而定[圖2 ⑴]，注意勿傷及腓骨肌腱及其腱鞘。顯露骨折塊後，按內踝骨折手術步驟將其復位及內固定[圖2 ⑵]。 （三）後踝骨折取俯臥位，小腿前面墊沙袋，以便術中活動踝關節。根據骨折塊的位置，作跟腱內或外側切口，長約6～8cm。將跟腱拉向一側，切開腓骨肌與屈長肌間的脂肪組織，將肌肉向兩側拉開（外位屈長肌腱時要注意保護位於其內側的胫後血管、神經），即可顯露胫、距骨的後面[圖3 ⑴ ⑵]。然後，用巾鉗將骨折塊復位，再在骨折塊的後面施加壓力，使兩折面緊密接觸，並用螺釘內固定。較大的後踝骨折塊可用2枚螺釘加強固定[圖3 ⑶]。 [術中注意事項] 1.術中必須注意關節面的解剖復位。復位後，應將踝關節作背伸及跖屈活動，觀察活動有無障礙。如有障礙，提示復位不良。有條件時，復位後攝正、側位X線片，證實解剖復位後再用螺釘內固定。 2.臨床上多見雙踝或三踝骨折，而且常合並胫腓關節分離或距骨脫位。因此，應結合具體骨折，靈活應用。一般原則大致如下： ⑴雙踝骨折先行內踝的切開復位內固定，外踝骨折可試手法復位，如失敗，再行切開復位。 ⑵三踝骨折應先取俯臥位，復位內固定後踝骨折，復位時助手應將傷足向前牽引，先整復距骨的後脫位，並在牽引下術者復位和內固定後踝；然後改仰臥位，復位固定內、外踝。 ⑶內踝骨折合並胫腓關節分離和腓骨下段骨折時，應先切開腓骨下端，直視下復位腓骨及胫腓下關節，用螺釘貫穿固定胫腓下關節[圖4]，以保證踝穴的正常寬度。然後切開復位內踝骨折。 [術後處理] 踝關節骨折術後應用石膏托外固定於功能位（踝屈90°，足中立），抬高傷肢。術後10～14日拆線，換管形石膏固定，即可持拐下地，不負重行走。8～10周後骨折多已愈合，可去外固定，進行功能鍛煉，但半年內應注意避免扭傷。 ]]
