骨盆骨折占全身骨折損傷的7％～8％，致傷原因通常與高能量損傷如交通傷、高處墜落傷等密切相關。隨著社會經濟的迅速發展，骨盆環損傷骨折的發病率也在逐年上升，占所有鈍性碰撞傷比例的20％。Tile將骨盆環損傷分為三種基本類型，按損傷程度由輕到重依次為A型(穩定型)、B型(旋轉不穩定但垂直穩定型)、C型(旋轉和垂直都不穩定型)。臨床中TileB型和C型為不穩定骨盆環損傷骨折。自1859年Malgaigne首次描述合並髂骨翼和恥骨支的骨盆骨折至今已170余年，越來越多的骨科醫師逐漸重視這一臨床難題。
本期組織的骨盆骨折重點號，旨在加深創傷骨科醫師尤其是基層青年骨科醫師對骨盆骨折診療的認識。本期重點號匯集了多篇相關文章，包括前側入路治療骨盆骨折的解剖學研究及臨床應用、後方微創切開治療骨盆後環損傷、腹主動脈阻斷與髂內動脈結扎控制出血在復雜性髋臼骨折手術中比較、骨盆骨折的手術入路探討等方面內容供讀者參考。筆者通過復習文獻並結合臨床經驗，對不穩定骨盆骨折診療中的幾個常見臨床問題進行探討，與同行商榷。
不穩定骨盆骨折患者的初期處理
“損傷控制外科(damage control surgery，DCS)”理念從20世紀90年代開始逐漸在文獻中出現。這一概念是指在嚴重創傷疾病經初步處理後，並經進一步的調控，達到治療的目的，是包含治療全過程在內的一種理念，決非單純地針對控制創傷或病變而言，更非單純指手術處理。更進一步的理解應是既控制原發傷、病，而更重要的是控制復蘇以及醫療操作對已受損傷的機體增加更多的損傷。歸根結底，DCS是簡短的手術與恢復近乎正常的生理狀態，分期處理致命的創傷，是宏觀微創外科理念的拓展。DCS有其優點，先穩定了機體紊亂的生理狀態，但延長了創傷確定性處理的時間，同時，並非每一創傷患者都需按照DCS程序處理，因此需認真、細致的選擇，可根據整體情況與傷情兩部分來加以選擇。
骨盆骨折合並血流動力學不穩定患者的首要處理原則與多發傷並無二致，患者入院後需要立即對損傷進行緊急評估，在獲取患者簡要的骨盆影像學資料後應立即進行生命復蘇措施，展開全方位的救治處理。患者入院後應建立通暢的呼吸氣道，伴血流動力學不穩定的骨盆損傷患者應行氣管內插管輔助通氣。事實上一部分患者入院時即伴有氣胸、血胸、多發肋骨骨折等胸部損傷，因此應給予足夠重視如呼吸機輔助呼吸、胸腔穿刺引流、胸部肋骨骨折臨時固定等。嚴重創傷後還可以出現低溫、酸血症與凝血障礙，且三者可形成惡性循環，稱之為“致命三聯征”，是導致治療失敗的一個重要因素。
創傷患者在體溫36。C以下即可產生系列的病理生理改變，低血容量、組織低灌注與乳酸酸中毒、高氯血症是酸血症的原因，如果乳酸血症在24h內得不到糾正，患者的生存率僅14％。因此，應密切觀察酸血症這一有價值的預後指標，及時加以糾正。凝血障礙由多因素造成，是一嚴重且難處理的凝血紊亂現象，因創傷引起的過度應激與大量失血可使組織因子過度被激活，凝血因子耗竭，再加大量輸血(成分血)使凝血機制稀釋，低溫、酸中毒使纖維蛋白原與血小板下降，加重了凝血障礙。凝血障礙一旦產生，將很難糾正，有很高的死亡率。盡早備血和早期使用血小板和(或)成分輸血對成功救治至關重要。在復蘇搶救時注意復溫保暖和體溫監測。
骨盆骨折患者應行體檢排除腹部髒器損傷。診斷性穿刺和灌洗對早期診斷十分有益。目前，應用腹部創傷超聲重點評估方案(focused abdominal sonograophy for trauma，FAST)可以進行多發傷患者的急診床旁超聲檢查，更加快速有效地探查腹腔內的出血情況，准確性極高，臨床應用價值極好。螺旋CT對於骨盆骨折合並外傷性腹膜後出血具有極高的敏感性。約25％的經FAST評估為陰性的患者可檢測到腹腔內髒器出血。因此，在不考慮耗時和轉運不便因素的情況下，CT幾乎可以應用於所有骨盆骨折患者明確是否合並腹腔內出血的檢查。
不穩定骨盆骨折的出血處理
骨盆骨折的出血有多重原因，最常見的是來自骨折端的滲血或骨折周圍的小血管出血。大多數患者的持續性出血來自於骨盆的髂內動脈或靜脈損傷。少數情況下髂總動靜脈損傷將導致患者的血流動力學嚴重不穩和致死性出血。多發傷患者應注意檢查、評估骨盆以外部位損傷導致的出血並予以合適的監控。
控制骨盆骨折出血的最重要原則之一就是復位固定，減少骨折斷端出血及對周圍組織的二次傷害。緊急有效的方法莫過於床單緊急包裹。將折疊後的床單置於患者的大轉子水平，兩端於患者前方交叉並打結束縛，對於不穩定骨盆骨折的創傷急救或轉運非常有益。骨盆固定帶同樣也能起到臨時外部固定骨盆環的作用。應特別注意骨盆臨時束縛裝置必須置於患者的大轉子水平而不是髂嵴部位才能發揮維持骨盆環穩定作用。充氣抗休克褲最早用於急救戰場，更適用於患者轉運過程中。由於它有一定的壓力壓迫，故可能會導致皮膚壓瘡、下肢骨筋膜間隔綜合征等並發症，目前多數醫院未推廣應用充氣抗休克褲。
外固定架固定在不穩定骨盆骨折患者中起到非常重要的作用，能臨時固定骨盆，防止進一步損傷，而且還可以作為骨盆骨折的最終治療。它能大致復位骨折，維持骨盆環穩定，減少骨折斷面滲血，恢復骨盆容積，對靜脈和小動脈出血有壓迫作用，且不影響對患者的其他診療性操作。血管造影術也可用作骨盆骨折大出血的診斷和治療，在急診室或手術室利用15～30min完成骨盆的緊急外固定後，若患者血流動力學不穩定，則血管造影栓塞或者開腹手術填塞止血。
如果需要填塞止血，則必須在腹膜後填塞前先用骨盆外固定支架固定。無論患者在做任何檢查及血管造影栓塞時，均應在有骨盆束縛固定帶或外固定架固定的條件下搬動，否則即使動脈栓塞止血成功，搬運時栓子可能脫落導致原栓塞止血部位再出血，或者繼發二次損傷導致再出血而致死。嚴重骨盆骨折伴休克患者經動脈造影未發現動脈出血，或出血經介入造影治療，出血部位出血停止後血壓短時間上升而後又下降者，應考慮盆腔靜脈叢損傷出血。必要時應積極開腹行骨盆填塞術。
不穩定骨盆骨折患者的手術原則
在20世紀80年代以前的大體趨勢是骨盆骨折多行保守治療，對骨盆後環損傷的內固定手術幾乎無人問津。保守治療會導致患者長期慢性疼痛和患側下肢短縮等功能障礙，致死率和致殘率均較高。當時的手術僅限於外固定支架和簡單的骨盆前環內固定。隨後人們發現，骨盆環損傷是否穩定主要取決於後環的損傷程度，恢復和重建後環的穩定是治療的關鍵。隨著骨盆環損傷的發生機制、損傷類型、解剖結構及影像學研究的深入，人們越來越多地意識到手術處理骨盆環損傷的必要性，且實踐證明對不穩定骨盆環損傷的手術療效明顯優於保守治療。
在隨後發展出的各種手術固定方式中，生物力學研究亦逐漸受到重視。Tile研究發現，骨盆的穩定性主要依賴於後方承受體重的骶髂復合體，但當骨盆環發生嚴重損傷(如TileC型)時，恥骨聯合和恥骨支對整個骨盆環的穩定性將發揮近40％的作用。其研究表明，單純前方固定對前後環均有損傷的骨盆穩定性較差，認為應對骨盆後環同時進行固定。生物力學測試表明，單一的器械固定難以獲得滿意的骨盆環穩定強度，骨盆環的穩定性有賴於前、後環完整性的恢復。復雜骨盆骨折治療方法較多，但治療難度較大。對於復雜不穩定型骨盆骨折，同時固定前環與後環，骨盆穩定性高於單純後環固定，可達完整骨盆穩定性的65％～71％。
目前針對不穩定的骨盆環骨折，多主張采用更加積極的內固定治療，以期取得良好的治療效果。不穩定骨盆骨折內固定的手術指征為：旋轉及垂直不穩定骨折(垂直不穩定為絕對指征)、骨盆環骨折合並髋臼骨折移位、恥骨聯合分離>2．125px、韌帶損傷導致骨盆環不穩定如單純骶髂後韌帶損傷、骨盆嚴重旋轉畸形導致下肢外旋或內旋障礙>30°、無會陰污染的開放性骨盆後部損傷、骨盆環損傷經閉合復位失敗者等。骨盆因其特殊的解剖結構，骨盆環損傷骨折的類型可因損傷機制的不同而復雜多樣。臨床上應以判定骨盆的穩定性為原則，掌握手術指征，選擇合適的治療方案。
近年來隨著骨盆骨折解剖及生物力學方面研究的深入，對於不穩定性骨盆骨折患者，普遍認為手術治療的優勢在於可以達到解剖復位，符合生理力學要求，患者盡早負重行走，最大限度提高骨盆的穩定性，能取得良好的治療效果。把握手術時機、根據骨盆骨折類型進行相應的內固定治療是取得良好療效的關鍵。隨著骨盆生物力學的深入研究，新材料、新方法的不斷出現，對骨盆骨折穩定性將會有更加深入和清晰的認識。盡管本期重點號就骨盆骨折骨盆環不穩定的診療相關問題展開了積極討論，但仍有很多問題尚未解決，如何進一步規范診斷和治療、恢復患者運動功能和生活質量、減少創傷和並發症、長期療效的評估和改善等，還需要進一步深入研究和長期觀察。相信在本刊等專業媒體的促進下，在全體同仁的共同努力下，骨盆環損傷的診療水平會持續提高、日臻完善。
