髋臼骨折為高能量損傷所致的關節內骨折，由於髋臼復雜的解剖特點、功能的重要性，加之骨折治療困難，此類損傷的救治對於創傷骨科醫生是一個挑戰，也一直是臨床研究的熱點。以往采用非手術治療，由於無法恢復股骨頭與髋臼的匹配關系，療效不佳，但是隨著對髋臼骨折的詳細論述、學習加深以及目前外科治療觀念的確立，對於不穩定，復雜的髋臼骨折多進行手術治療，提倡解剖復位、有效內固定和早期功能鍛煉。而隨著國內對於髋臼骨折手術治療日益關注，相關知識、技術不斷推廣和普及，診療水平不斷提高，而患者也獲得了滿意的療效。
髋臼骨折的保守與手術治療並不矛盾
對於髋臼骨折的治療，20世紀60年代以前非手術治療在髋臼骨折治療中占絕對優勢，20世紀60年代Judet和Letournel兩位教授提出髋臼的前後柱理念、合理的骨折分類及相應的手術入路與固定技巧，使髋臼骨折治療的現代觀念逐步確立，手術治療逐漸被大部分創傷骨科醫生所接受，因為手術後骨折可以獲得良好的復位固定，患者可以早期活動，從而提高患者生活質量並減少臥床的並發症。然而並不是所有髋臼骨折都必須手術治療，部分髋臼骨折閉合復位就能夠恢復關節的平整並得到有效的維持，保守治療就可以獲得滿意的療效。
目前認為非手術治療的適應證包括：（1）裂縫骨折或移位＜3mm的骨折；（2）移位較小的遠端橫斷或低位前柱骨折；（3）雙柱骨折分離移位＜3～4mm，且彼此間與股骨頭對應關系尚好或軟組織鉸鏈使其包容狀態逐漸恢復者；（4）骨折塊小於25％的後壁骨折；（5）有明確手術禁忌證或合並多發傷不宜手術者。因此，對髋臼骨折的分類以及患者全身狀況等進行正確的評估，對於部分符合保守治療的指征的患者采取保守治療，可避免手術創傷造成的二次打擊，通過早期規范的康復訓練，完全可以獲得滿意的療效。對於此類患者是否更加有益，值得思考。
手術指征及手術時機的選擇要嚴格
手術指征 目前，大多數學者主張對有移位髋臼不穩定骨折進行手術治療，因為只有切開復位內固定才能達到關節內骨折治療所要求的“解剖復位，可靠固定，早期康復治療”。手術目的在於恢復髋臼的完整性和穩定性，頭臼的完好匹配，堅強的內固定有利於早期功能鍛煉，最大限度地避免創傷性關節炎、骨化性肌炎及股骨頭壞死等並發症的發生。
決定手術成功與術後療效的關鍵在於手術指征的掌握，若是對手術指征掌握不當，評估不足，會對手術效果產生巨大的影響，甚至會危及生命，因此，對手術指征的掌握非常重要。髋臼骨折的手術指征包括：（1）經髋臼負重頂的骨折，移位＞3mm；（2）合並股骨頭脫位或半脫位；（3）關節內游離骨塊；（4）CT示後壁骨折缺損＞25％～40％；（5）移位骨折累及臼頂，阻礙股骨頭復位者；（6）合並坐骨神經損傷需同時探查者；（7）多發性骨折、合並同側股骨頸骨折或股骨干骨折，保守治療無效者。
手術時機與術前牽引策略 髋臼骨折手術治療的時機取決於合並的損傷的嚴重程度，因為造成髋臼骨折的高能量損傷，往往伴有其他髒器的損傷。後者常常是造成患者死亡或致殘的直接原因，需要優先積極處理，只有治療致命創傷才可能挽救生命。待患者復蘇成功生命體征穩定後，用手法或骨牽引復位股骨頭，減少股骨頭缺血性壞死的發生率。考慮到髋臼骨折的復位質量與術後髋關節功能的優劣，一般認為切開復位內固定最好在傷後7～10d進行，如果太早進行手術，復位相對容易，但是術中出血多；如果太晚手術，骨折復位困難，影響治療效果，所以最遲不要超過3周，因為松質骨骨折愈合較快，過遲手術骨折復位困難，陡然增加手術難度，影響治療效果。
當髋臼骨折患者入院後，要及時進行患肢的牽引，牽引越早，效果越好。這樣不僅可以緩解疼痛，維持髋臼的位置，還有利於患者手術中的復位。若髋臼骨折需要進行手術治療，則當患者無其他嚴重合並傷時，傷後1周左右是較好的手術時機。而對於難以復位的股骨頭脫位、開放性髋臼骨折及合並血管神經損傷者，應急診手術。對髋部軟組織挫傷較重的病例，最好是手術時間延遲或行牽引保守治療，以後根據關節功能障礙程度可采用人工關節置換修復關節功能，不要輕易實施骨折切開復位術，以免加重組織缺血、壞死，致髋關節功能愈後效果差。
髋臼骨折手術入路有新的進展
近年來，有一些新的手術入路出現，但是經典的入路仍然是主流。髋臼骨折手術入路的選擇應遵循以下原則：既要充分顯露骨折，力求解剖復位，利於操作固定；又要避免損傷神經、血管，盡可能少地剝離附著在骨盆的肌肉。目前臨床上常用的經典入路包括：（1）髋臼後側入路（K－L入路）。適應證：後壁骨折，後柱骨折，後柱伴後壁骨折，需同時探查坐骨神經，橫形伴後壁，以後柱移位為主的T形骨折。（2）髋臼前側入路（髂腹股溝入路）。適應證：髋臼前壁骨折，髋臼前柱骨折，向前移位的橫形骨折，某些前柱伴後半橫形骨折。（3）髋臼外側入路（擴展的髂股入路）。適應證：橫形骨折的骨折線在相當於臼頂部位並劈裂臼頂部，T形骨折，前柱骨折伴後半橫形骨折，雙柱骨折，陳舊性髋臼骨折。（4）髋臼前後聯合入路。適應證：同時需處理的雙柱骨折，T形骨折，橫形骨折，前壁或前柱伴後半橫形骨折。
近年來有學者報道采用單一入路治療某些類型的髋臼雙柱的復雜骨折，或采用一些特殊的入路進行髋臼骨折的復位固定手術，如改良Stoppa入路、經腹直肌旁入路、微創小切口以及改良Gibson入路等，取得較滿意效果，並指出應用前後聯合入路能完成90％以上的復雜髋臼骨折，但迄今尚無一種入路能適合所有類型的髋臼骨折。
需要強調的是，對廣大臨床醫師尤其是青年醫師及髋臼骨折初學者來說，手術入路的選擇應該結合患者的骨折類型及術者個人的操作技能水平，不能盲目采用不熟悉的入路，以免造成手術風險提高及失敗率增加，並應注意以下幾點：（1）對於復雜的髋臼骨折，手術治療的首要目的應是達到髋臼骨折的解剖復位，有很多學者建議：高質量的復位是獲得良好功能的基礎，因此手術時不應過分地追求通過單一切口完成手術。在骨折涉及范圍廣、移位大的情況下，仍需采用前後聯合入路手術復位骨折，以達到解剖復位的目的。（2）對於近些年新興的手術入路，其需要有嚴格的選擇適應證及較高的手術技巧，建議手術醫師在具備熟練操作經典入路的基礎上進行新型入路的操作，以提高手術成功率，降低失敗率。
髋臼骨折的復位固定以及固定材料的設計
髋臼骨折的復位 髋臼結構的解剖特殊性、骨折多樣性，決定了其復位手段、內固定方式復雜多樣。能否解剖復位及恢復頭臼匹配關系，是髋臼手術的一大關鍵和難點。骨折復位作為手術中最困難的步驟。關於復位器械，AO學派設計的各種特殊復位鉗，有常用的有頂棒、頂盤、松質骨復位鉗、球端彎鉗、球端直鉗、齒鉗、非對稱性骨盆復位鉗、螺釘復位鉗、二點或三點復位鉗以及槍式復位鉗等。對移位嚴重的骨折徒手牽引難以復位，可采用帶T形手柄的Schanz螺釘擰入股骨頸或坐骨結節牽引並控制骨折旋轉移位，但一定要避免螺釘擰入關節內或骨盆內。
關於復位技術方面，髋臼復位應本著先骨盆後髋臼、由外周至關節、先柱後壁的原則進行，除了骨盆、髋臼復位專用器械，還需要熟練的助手配合、良好的C形臂X線透視。對不能直視的部位，通過手指觸摸來判斷復位是否充分。術中可通過屈髋、髂腰肌部分切斷等方式來避免復位牽拉所造成的股神經、血管損傷。若術中發現關節面有塌陷或缺損，必須通過撬撥或植骨等方式給予恢復，以免日後造成關節不穩。
髋臼骨折的固定 手術治療必須達到堅強的內固定才能保證早期功能鍛煉，臨床上多采用重建鋼板或拉力螺釘來固定髋臼骨折。髋臼骨折進行固定的常用方法有：（1）螺釘固定，適用於各型骨折，是目前應用最廣的一種內固定方式。（2）鋼板固定，依骨盆的各種曲線和弧度可塑成各種形狀，主要包括以下幾種：①重建钛板：分弧形和直形兩種，可應用於絕大多數部位骨折的固定；②彈性钛板：多用於方形區的骨折固定；③解剖型鋼板；④鋼絲或鋼纜。
國內有學者研究前柱鋼板加後柱螺釘、前柱螺釘加後柱鋼板、後柱雙鋼板及前柱單鋼板等4種方法對骨折固定穩定性比較，結果發現前柱鋼板加後柱螺釘、前柱螺釘加後柱鋼板方法較理想，其中前柱螺釘加後柱鋼板最佳。鋼板固定的優點在於生物力學的穩定，但對暴露的要求較高，需行廣泛的骨膜下剝離。拉力螺釘固定的創傷相對較小，不需要太大的暴露范圍。拉力螺釘也可在C形臂X線機輔助下或影像導航下經小切口或經皮植入，但其生物力學穩定性較差，且易穿入關節內，對小骨塊難以固定。
髋臼內固定材料的發展 伴隨著髋臼骨折外科手術技術的開展，新型內固定材料的研發應用也經歷了快速的發展階段，鋼板作為髋臼骨折內固定的主要方式，近年來國內專家致力於解剖學研究及器械設計研究，髋臼各個位置的解剖型鋼板應運而生。河北三院的張英澤教授團隊設計了髋臼安全角度重建鋼板，解放軍總醫院唐佩福教授團隊設計研制了髋臼後方的解剖型鋼板，姚曉聰等設計研制了髋臼四邊體解剖鋼板，這些解剖型接骨板具有嚴格貼附的解剖形態，不僅避免了術中折彎塑性，保證了鋼板強度，降低了手術風險，大大降低手術時間。但受制於基層醫院技術條件，3．5mm重建鋼板目前在大多數醫院仍作為髋臼骨折治療的主流內置物。
微創技術治療髋臼骨折具有廣泛前景
微創技術在髋臼骨折治療中也取得了較大的發展，國外Mouhsine等、Jacob等和Crowl等通過研究表明，應用前柱經皮螺釘固定髋臼骨折的安全性優於切開復位內固定，並發症的發生率顯著降低。國內學者在微創技術治療髋臼骨折方面也取得了較大的成果，解放軍總醫院唐佩福教授團隊在經皮微創治療髋臼骨折方面取得了較大的進步；南方醫院王鋼教授團隊設計了髋臼後柱拉力螺釘進釘導航模板，可以准確的經皮微創置入拉力螺釘固定髋臼前後柱骨折，損傷小，並發症發生率低，取得了良好的效果。有學者利用3D打印技術，在術前制作出復雜髋臼骨折模型，更直觀地了解骨折及移位特點，並可在模型上進行“預手術”，從而大大提高髋臼骨折的復位與固定質量。北京積水潭醫院以及我院創傷骨科采用計算機導航技術輔助髋臼骨折手術，通過精確定位，提高了骨盆髋臼手術的精確性。有學者報道透視導航下螺釘置入的失敗率約為5％，遠低於傳統透視下的16％。
目前微創手術已經逐漸開始成為大部分四肢骨折治療的首選方法，而髋臼骨折由於其發病率低相對較低，多數醫生的處理經驗不足，髋臼的解剖結構復雜，且手術高風險高並發症嚴重，加之對手術設備要求較高，這一系列因素導致髋臼骨折的微創治療困難，目前尚不能完全取代傳統的手術方法。由於經典的切開入路損傷大、出血多、發症嚴重，骨盆及髋臼骨折的位微創治療近年來受到了廣泛的關注，隨著影像學和手術技術的發展，骨盆及髋臼骨折的微創治療已成為可能，但其應用的適應證仍然較窄。但是，數字骨科輔助下的微創手術具有巨大的應用潛能和前景，未來將是髋臼骨折手術發展的方向。
髋臼骨折術後處理及並發症的預防
對於髋臼骨折的時候處理，目前術後常規負壓引流，術後功能鍛煉的基礎是固定的穩定性。固定可靠者無須外固定或骨牽引，固定不確切者，應適當牽引或者應用持續被動活動機（CPM），鼓勵患者被動活動關節和下肢等長收縮功能鍛煉，半月後主動伸屈髋關節並扶拐行走，3個月後棄拐行走。
髋臼骨折手術治療的並發症主要有：（1）術中血管損傷，出血主要由臀上血管的損傷造成，包括醫源性損傷及外傷造成的損傷，一旦術中發現臀上血管的破裂出血，要立即從前方入路進行結扎，因為從後方操作是非常困難的。必要時可使用腹主動脈阻斷技術來暫時控制出血。（2）感染，髋臼骨折術後感染並不常見，一旦發生，後果往往是災難性的。其原因與合並傷、手術入路、皮膚壞死及血腫有關，亦與手術操作不熟練，手術操作時間長有關，所以，對於合並Morel－Lavallee損傷、復雜髋臼骨折以及前後聯合入路治療的患者，尤其需要注意。（3）復位欠佳，或螺釘進入髋臼，此類並發症的發生主要與骨折的粉碎程度以及醫生的手術技術有關，因此對於復雜髋臼骨折的治療，一定要量力而行。（4）異位骨化，異位骨化的發生機制尚不明確，但是對於擴展的髂股骨入路、Kocher－Langenbeck入路治療的患者要密切注意，可以口服吲哚美辛進行預防，早期功能鍛煉也有一定的預防效果。（5）創傷性關節炎，高能量創傷導致的髓臼骨折移位及關節軟骨損傷，是創傷性關節炎的主要原因，而手術的復位不良則會加速其發生。
因此對移位骨折進行解剖復位就成為預防創傷性關節炎的關鍵。另外，對於其他並發症如血栓栓塞、骨不連以及股骨頭缺血性壞死也有報道。並發症的防范需要注意以下幾點：手術時合理地選擇手術入路，術中減少剝離范圍，術前術後牽引適當，早期功能鍛煉，適時使用抗生素。部分學者主張使用放射治療和口服吲哚美辛預防異位骨化，應用抗凝藥物防止下肢DVT。
總之，髋臼解剖結構的特殊性決定了手術治療的復雜性和艱巨性，雖然在過去的幾十年裡，髋臼骨折復位內固定技術取得了長足的進步，診斷的手段和固定的內植入物也有相應的改進，但髋臼骨折的治療依然是創傷骨科的一大難題。未來髋臼骨折治療的方向是加強基層醫師的手術技術推廣培訓，對於初學者而言，一定要評估自己的能力；要制訂更加科學、合理的操作流程來指導手術治療；應用數字骨科技術輔助髋臼骨折的復位和固定，提高操作的精確度，縮短手術時間，減少手術損傷和感染的發生率，使更多髋臼骨折的患者從中受益。
