鎖骨近端骨折在臨床上較為少見，治療經驗相當匮乏，目前對鎖骨近端骨折一般采取保守治療。近年來有研究發現，鎖骨近端骨折保守治療的效果並不理想，而手術治療可以有效解除疼痛、恢復功能。然而，目前手術治療方法繁多，尚無統一標准。本文就鎖骨近端骨折診治進展作一綜述。
流行病學
鎖骨近端骨折定義為累及鎖骨內側1／3的骨折，以往文獻報道其發生率為2％～3％。但Throckmorton等進行回顧性研究發現，鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的9．3％，高於此前的研究結果；認為造成這一差異的原因可能是目前CT檢查應用較之前更廣泛，22％的鎖骨近端骨折只能通過CT檢查發現（X線檢查結果呈陰性）。因此，對於鎖骨近端骨折，基於CT檢查的診斷較基於X線檢查的診斷更准確。Oe等研究認為，對於X線檢查不能明確診斷的鎖骨近端骨折，應進行CT檢查；造成鎖骨近端骨折的暴力通常較大，多伴有合並傷，死亡率也較高（90％的鎖骨近端骨折患者存在合並傷，其中肋骨骨折和肺挫傷最為常見，而20％的鎖骨近端骨折患者在1個月內死亡）。
解剖結構
鎖骨內側向前彎曲形成肋鎖間隙，其中可容納神經和大血管通過。在鎖骨近端後方有鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈及頸外靜脈等重要血管通過，C4～8及T1～2脊神經也從鎖骨後方進入上肢。Sinhａ等應用CT三維重建對鎖骨後方結構進行評估發現，在鎖骨近端距離胸鎖關節1 cm處，鎖骨下靜脈位於鎖骨近端的正後方，距鎖骨後方皮質非常近，平均距離為4．77 mm（0～15．9 mm），因此建議在對鎖骨近端進行固定時，盡量不要由前向後置入螺釘，以免損傷鎖骨下靜脈。
而Ｑin等應用MRI檢查對鎖骨後方結構進行分析後提出，在鎖骨近端安全的置釘角度為頭向＞59．7°、尾向＞95．3°，安全置釘深度為（17．0±2．4）mm。當然，上述研究中的影像學資料都是在患者平臥位且雙上肢置於身體兩側的情況下獲得的，而實際手術過程中通常采用沙灘位，患側上肢放置也根據術者習慣有所不同，因此上述數據只能作為參考。術前常規進行CT檢查有助於手術方案的制定，並可以降低手術中損傷重要解剖結構的風險。
分型
鎖骨近端骨折的分型最早由Robinson提出，他根據骨折斷端移位是否超過100％將鎖骨近端骨折分為無移位型（IA型）和有移位型（IB型），並進一步分為關節內骨折和關節外骨折。隨後Throckmorton等進一步細化了鎖骨近端骨折的分型，將其分為A型（橫形骨折）、B型（斜形關節內骨折）、C型（斜形關節外骨折）、D型（粉碎性骨折）和E型（撕脫骨折），並將鎖骨近端骨折移位程度進行了定義（移位＜2 mm為輕度移位，移位2～10mm為中度移位，移位＞10 mm為重度移位）。
治療
鑒於鎖骨近端背側復雜的解剖結構及損傷重要神經血管髒器等的風險，鎖骨近端骨折大多采用保守治療，使用“8”字繃帶或懸吊帶進行固定，固定時間一般為2～6周。在患者疼痛可耐受的范圍內，應鼓勵其適當運動以利於功能恢復。手術指征主要包括：①伴有神經血管損傷；②伴有同側肩胛頸骨折，形成“浮動肩”；③開放性骨折；④軟組織受壓，有頂破皮膚的潛在危險。傳統觀點認為，除非存在上述情況，否則即使骨折明顯移位也不建議手術治療。
保守治療 Robinson等對28例行保守治療的鎖骨近端骨折患者進行隨訪，發現骨折均完全愈合，未出現骨不連，只有1例因畸形愈合而再次手術治療。但另一些研究卻發現鎖骨近端骨折保守治療的效果並不理想。Bartonicek等報道了5例鎖骨近端骨折病例，其中3例采用鋼纜進行捆綁固定，2例進行保守治療，結果發現3例手術治療患者術後患肢活動度均完全恢復，而2例保守治療患者中1例出現肩關節外旋受限，1例出現疼痛並有肩關節外旋和上舉受限。
Throckmorton等的隨訪研究發現，采用保守治療的鎖骨近端骨折患者中主訴疼痛者超過半數（25％有輕度疼痛，22％有中度疼痛，6％有重度疼痛）。Robinson等對鎖骨近端骨折保守治療後出現骨折不愈合病例進行分析，發現鎖骨近端骨折骨不連發生率為8．3％，其中骨折移位患者（骨折斷端上、下層皮質之間無接觸）的骨不連發生率高達14．3％；提出保守治療有一些弊端，例如患者對“8”字綁帶固定感到不適，甚至難以堅持，以及保守治療可能造成外觀畸形、功能受限等不良後果。因此，越來越多的學者開始嘗試采用切開復位內固定治療鎖骨近端骨折。
手術治療 目前還沒有專門針對鎖骨近端解剖結構設計的內固定鋼板，因此鎖骨近端骨折手術固定的方法繁多。對於近端骨折塊較小或粉碎的鎖骨近端骨折，可以采用克氏針或鋼絲捆綁固定；對於骨折塊稍大的鎖骨近端骨折，可以采用T形鋼板或同側鎖骨遠端鋼板固定；對於骨折線靠近鎖骨中外1／3的鎖骨近端骨折，可以采用重建鋼板等固定。
克氏針或鋼絲固定 克氏針或鋼絲固定主要應用於骨折塊粉碎、無法使用鋼板進行固定的鎖骨近端骨折治療。BourGhli等報道了1例因為不能耐受“8”字綁帶固定而進行手術治療的鎖骨近端骨折病例，結果由於骨折近端粉碎，只能使用克氏針進行交叉固定，術畢將克氏針尾部彎曲180°，以防克氏針移位造成相關並發症，術後3個月隨訪確認骨折愈合後即將克氏針取出，術後8個月患者重新恢復原來的跳傘工作。但既往文獻報道，使用克氏針固定鎖骨近端骨折可出現許多嚴重並發症，因此應謹慎選用，並在術後加強隨訪，及時取出內固定物。Bartonicek等、Low等分別報道采用鋼絲或單枚螺釘對鎖骨近端骨折進行固定，術後骨折均愈合良好，未遺留功能障礙；但他們仍認為如果骨折近端長度足夠，應盡量使用鎖定鋼板進行固定。
鋼板固定 在鎖骨近端骨折固定中使用較多的是同側鎖骨遠端鋼板。鎖骨呈S形，同側鎖骨遠端鋼板旋轉180°後與鎖骨近端外形接近，稍加塑形即與鎖骨近端相貼服。此外，應用於鎖骨近端骨折時，鎖骨遠端鋼板遠端雙排鎖定孔的設計可以使其對鎖骨近端骨折塊進行更多層皮質的固定，加強骨折固定的穩定性。Sidhu等使用同側鎖骨遠端鋼板對15例鎖骨近端骨折患者進行切開復位內固定，結果骨折均完全愈合，沒有1例出現並發症，且所有患者都返回原來的工作崗位；提出為了保護鎖骨近端背側的解剖結構，避免損傷重要的神經血管，近端骨折塊應進行單層皮質鎖定螺釘固定，而遠端骨折塊應進行雙層皮質固定；鑒於手術效果良好，認為對於有明顯移位（＞1cm）的鎖骨近端骨折，應積極進行手術治療。除鎖骨遠端鋼板外，桡骨遠端鋼板、跖骨鋼板、T形鋼板也被應用於固定鎖骨近端骨折，這些鋼板的共同特點是近端具有較多的鎖定孔可以對鎖骨近端骨折塊進行固定，也都取得了不錯的手術效果。Oe等采用跖骨鋼板、T形鋼板等對10例鎖骨近端骨折進行切開復位內固定，提出在固定近端骨折塊時，應進行雙層皮質固定。
對於骨折線靠近鎖骨中外1／3的鎖骨近端骨折可使用重建鋼板等進行固定，重建鋼板易塑形，與鎖骨近端更易貼合。Oe等對骨折線靠近鎖骨中外1／3的鎖骨近端骨折采用重建鋼板和普通加壓鋼板進行固定，近端骨折塊使用2～3枚螺釘進行雙層皮質固定，術後骨折愈合良好，未遺留功能障礙。
Gille等報道了1例應用鉤鋼板進行鎖骨近端骨折固定的病例，將鋼板置於鎖骨前方，並將鉤部插入胸骨進行跨胸鎖關節固定，術後12周骨折完全愈合後取出內固定物，患者功能恢復良好。Oe等也報道了1例采用特殊構造的Pilon鋼板跨胸鎖關節固定鎖骨近端骨折的病例，在鎖骨近端使用6枚螺釘固定（其中5枚置於胸骨），但術後出現內固定物松動，認為其與跨胸鎖關節固定扭力較大及未使用鎖定螺釘有關。解剖學研究發現，胸鎖關節在各個方向均具有一定的活動度，其中上下30°～35°，前後35°，並可沿縱軸旋轉45°～50°，因此對於胸鎖關節應采取彈性固定。如果因為近端骨折塊較小而采取跨胸鎖關節固定，那麼勢必引起胸鎖關節處鋼板應力的增加，造成螺釘松動甚至鋼板斷裂，因此對於跨胸鎖關節固定應謹慎。
目前報道中幾乎所有鎖骨近端骨折患者經手術治療均取得不錯的效果，骨折均完全愈合，患肢活動不受限制，且未出現術中神經血管損傷及術後骨不連等，僅Oe等報道了1例內固定物松動而再次手術病例。
結語
臨床上鎖骨近端骨折較為罕見，由於致傷的暴力較大，多伴有其他嚴重的合並傷，有較高的死亡率，既往認為大部分鎖骨近端骨折應采取保守治療，然而保守治療效果並不盡理想。鑒於此，越來越多的學者推薦對鎖骨近端骨折采取手術治療。然而，目前尚缺乏專門針對鎖骨近端解剖結構設計的鋼板，臨床上用於鎖骨近端骨折固定的鋼板有多種，但這些鋼板與鎖骨近端的解剖匹配性均不甚理想。Sidhu等研究發現，大部分患者術後出現了鋼板激惹症狀，推測可能由於鋼板與鎖骨近端不夠貼服所致。因此，有必要設計一款符合鎖骨近端解剖結構的低切跡鎖定鋼板，從而優化手術效果。
