股骨頭壞死和正常變異的骨組織的影像學特征還分不清楚嗎？沒關系，今天將它們一一列出，實用的技巧還不趕緊收起來，背背背！
股骨頭壞死（ONFH）是骨科常見且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及准確診斷是提高保存自身關節（joint-preserving）療效的先決條件，也對節省醫療資源，減輕患者負擔起重要作用。
認識股骨頭壞死特點，提高確診率
必須強調，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類似。
國際骨循環學會（ARCO）及美國骨科醫師學會（AAOS）對ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細胞死亡，繼而導致股骨頭結構改變，部分發生股骨頭塌陷及關節功能障礙的疾病。
目前在我國存在擴大診斷及錯誤診斷的傾向，主要原因系部分專業醫師對ONFH的特點認識不足，對其診斷標准了解較少。當然，少數所謂專治股骨頭壞死的醫院的商業利益，故意擴大診斷，過度治療，也應引起注意。
1 早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）一般無症狀和體征
少數患者可主訴有輕度髋部不適，體檢時強力內旋髋關節可誘發股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴於對高危人群（髋部外傷、長期大量應用皮質類固醇、長期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對一側髋關節診斷為ONFH的患者行雙髋MRI檢查，依此，相當數量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。
典型ONFH的MRI表現為T1WI低信號帶包繞脂肪信號，T2WI出現雙線征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現片狀或帶狀高信號（圖1），此異常信號改變多數位於閉合的骨骺線以近，但部分ONFH的壞死信號帶可穿透骨骺線至股骨頭遠端，少數可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉子部出現骨髓水腫，提示壞死病灶進展到圍塌陷期。
典型的股骨頭壞死MRI圖像（a）T1WI帶狀低信號；（b）T2WI雙線征；（c）T2WI抑脂像示帶狀高信號
2 診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像
具體表現為T1WI蜿蜒曲折的低信號帶。北京市SARS骨壞死專家診療組依據上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應用皮質激素的SARS患者，經7年隨訪，至今仍未發現一例過度診斷，也未發現一例漏診，證明此圖像對ONFH診斷的特殊價值。MRI顯示股骨頭信號非同質改變，只要無帶狀低信號，就不應診斷為股骨頭壞死。
3 CT掃描對Ⅰ期ONFH的診斷作用有限
MRI出現陽性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變為硬化帶包繞壞死灶，部分ONFH的壞死灶內顯示斑點狀或片狀骨化。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對清楚顯示病灶范圍、部位、修復情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。
X線片的陽性改變較CT掃描還要延遲，多數病例X線片出現陽性改變在MRI確診後的1年，少數患者可晚到2~3年，而且X線片的病灶顯示均不清楚。因此，普通X線片對Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價值有限。但蛙式位X線片對顯示新月征有其特殊價值。
CT顯示壞死灶明顯，硬化帶形成（a,b）；X線片壞死灶顯示不清（c）
不要將正常變異的影像誤診為股骨頭壞死
1 滑膜疝凹（Synovial herniation pit）
引起滑膜疝凹的原因有兩種：一是發育異常的股骨頭頸交界區反復撞擊髋臼緣引起局部囊性變；二是滑膜或滑液壓入此處。多數患者無症狀，僅是偶然行MRI檢查時發現。
典型MRI圖像改變頭頸交界處T1WI圓形低信號（＜5 mm），相應區為T2WI高信號，CT掃描為囊形變。多數患者不需治療。
2 骨島
為松質骨內的致密骨，MRI各序列均呈低信號，X線片及CT掃描顯示為高密度影，容易鑒別。
3 圓韌帶中心化（fovea centralis）
髋關節矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關節面的較大缺損區，呈圓形，此為圓韌帶附著區，部分中心化的圓韌帶附著，類似股骨頭壞死塌陷，但在冠狀位及軸位的MRI卻無此改變，容易鑒別。
類似股骨頭壞死MRI圖像改變的髋部疾病
髋關節有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類似，結合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。
1 暫時性骨質疏松症（ITOH）
此病多見於中青年，男、女均可發病，多見單髋受累。典型的臨床特點為無明顯誘因的突發性髋關節疼痛和跛行，關節活動輕度受限。
MRI的T1WI為彌散低信號，T2WI為高信號，范圍累及整個股骨頭、頸，甚至擴展至大轉子。與ONFH不同的是ITOH無低信號帶和雙線征。X線片顯示轉子部骨量減少，因此鑒別不難。ITOH為自限性疾病，經非手術治療4月~1年可完全恢復，包括MRI圖像。
女，45歲，突發性左髋疼痛，無誘因，診斷為暫時性骨質疏松症。（a）T2WI示股骨頭頸及轉子間彌散性高信號（冠狀位）；（b）T2WI示股骨頭高信號（軸位）；（c）T1WI示股骨頭低信號；（d）X線片示股骨頭頸及轉子部骨量減少
2 軟骨下不全骨折（SIF）
此病多見於中老年，女性多見，常伴股骨頭骨質疏松。臨床特點是在行走時無明顯誘因突發髋部劇痛，不敢負重行走，體檢可見髋關節內旋活動受限，部分患者可出現屈曲活動受限。
MRI示股骨頭外上部（前或後）軟骨下不全骨折，T1WI為片狀低信號，T2WI為高信號，抑脂像顯示圍繞病灶的骨髓水腫（高信號）。CT可見相應MRI改變區的骨小梁斷裂或稀松。
男，49歲，右髋突發疼痛，不能行走，診斷軟骨下不全骨折。患者有股骨干骨折，髓內釘固定史。（a）T1WI示股骨頭外上部（箭頭）低信號；（b）T2WI示對應部位高信號（箭頭）；（c）CT掃描示右股骨頭上部骨折線
3 骨軟骨病變（OCL）
多見於青少年，髋部有反復撞擊或輕中度創傷史，無明顯ONFH的誘因。髋部中度疼痛，位於腹股溝部。內旋活動受限。
MRI顯示病灶T1WI低信號，T2WI高或中信號改變，位於股骨頭前或中部關節面下，CT顯示軟骨下骨硬化，有時可見骨軟骨碎骨片（圖6）與ONFH不同。少數患者骨軟骨片從關節面剝脫形成關節內游離體，此時會出現髋關節交鎖症狀。
男，19歲，反復軍事訓練後，左髋疼痛，內旋活動受限，診斷為左股骨頭OCL。（a）T1WI示左股骨頭上部低信號區，穿透軟骨下骨板；（b）T2WI示對應區高信號；（c）CT掃描顯示軟骨下骨板骨折，病灶周緣硬化帶
4 中青年早期骨關節炎（OA）
發生在中青年的骨性關節炎並不少見，部分系股骨髋臼撞擊症（FAI）所致，部分患者無明顯原因，系原發。此類患者常主訴髋部疼痛，活動時加重，休息後緩解，疼痛常位於臀部，大轉子或腹股溝部。體檢常發現內旋活動稍受限，強力內旋疼痛。
MRI示關節面中部偏內側T1WI低信號區，T2WI亦為中或低信號區，常誤診為ONFH。鑒別要點為無明顯誘因（創傷、激素、酒精等），MRI低信號區位關節面中部且無帶狀低信號，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位於關節面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號帶。
如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周圍骨硬化厚且更致密，常為多囊，部分患者相應的髋臼緣硬化，而ONFH的改變為單囊，僅有硬化帶而無致密骨包繞=。
女，41歲，右髋骨性關節炎。（a）T1WI示股骨頭中央部低信號區，無帶狀低信號；（b）T1WI矢狀位顯示股骨頭上部低信號區；（c）CT掃描示股骨頭中央偏後多個囊性變及周緣骨硬化
5 軟骨母細胞瘤
此良性腫瘤好發於10~20歲之間的青少年，多位於股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及胫骨上端，此腫瘤位於骨骺內，決不穿透骨板。早期無症狀或輕度不適，如病灶穿透關節面，則出現關節疼痛加重，發生關節活動障礙。
MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號，T2WI高信號，決不穿透骨骺板但可穿透關節面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變，此特異圖像與ONFH鑒別不難。
男，21歲，右髋關節疼痛伴膝關節疼痛，關節活動輕度受限，手術診斷為軟骨母細胞瘤。（a）X線片病灶顯示不清；（b）CT掃描示股骨頭內不規則破壞，邊界清楚；（c）MRI T2WI示股骨頭內片狀高信號
6 股骨頭挫傷
髋部扭傷或撞擊傷後髋部疼痛，且同時出現關節活動受限及跛行，多見中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內片狀低信號，T2WI片狀高信號，位於股骨頭內，有時伴有關節積液。與ONFH的帶狀低信號鑒別容易。
男性，43歲，左髋扭傷後疼痛，診斷為股骨頭挫傷。（a）T1WI示股骨頭內片狀低信號（箭頭）；（b）T2WI示股骨頭內片狀高信號（箭頭）
7 色素沉著絨毛結節性滑膜炎（PVNS）
發生在髋關節的PVNS較膝關節少得多，患者多為青少年，常為單發，髋部中、輕度疼痛伴明顯關節功能障礙，X線攝片可見股骨頭、頸及髋臼皮質骨侵襲，囊性變，關節間隙變窄，此與ONFH不同，後者早、中期時關節間隙不變窄。
應用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1WI、T2WI均為低信號），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髋臼）是其特點，CT掃描可見骨皮質侵蝕，累及髋臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難
男，28歲，右髋鈍痛二年，關節活動明顯受限，診斷為色素沉著絨毛結節滑膜炎。（a）MRI的T1WI示右股骨頭、頸彌散性低信號；（b）X線片示右髋股骨頭及髋臼破壞，關節間隙變窄；（c）CT掃描示股骨頭頸骨破壞
