膝關節骨關節炎（OA）是關節科門診常見病，患者多為剛剛退休或開始帶孫子的婦女，病史較長，家務繁重，性格磨叽，給他們看病極需耐心。因為不能充分休息，保守治療收效甚微。口服非甾體類抗炎藥和氨糖類藥物，常因胃腸道反應而無法持久。關節置換又一時難以接受。因此，關節鏡微創手術成為患者的期望。但是，有許多研究認為有骨裸露的病例不適合做關節鏡，也有很多醫師認為關節鏡的療效只能維持一兩年，更有循證醫學研究顯示關節鏡治療膝關節OA與關節沖洗和假手術的療效相似。這和我們近20年的經驗相差甚大，也和那些接受過關節鏡治療的大多數膝關節OA患者的親身體會相去甚遠。這種分歧緣於對膝關節OA的不同認識。膝關節OA不是一個簡單的疾病，引起疼痛和功能障礙的原因也不是單一的，就像不同內外翻和嚴重屈曲攣縮病例使用相同型號的假體不能取得較好的療效的一樣，對於不同類型的病例都用相同的關節鏡治療方法也不能取得較好的療效，應該具體問題具體分析。
1.X線檢查
X線對膝關節OA的診斷意義毋庸置疑。按照美國風濕病協會的診斷標准，X線檢查須發現骨贅。如果慢性膝關節疼痛的患者，年齡在中年以上，X線有骨贅形成就可以診斷為膝關節OA。X線可以發現游離體，髌骨軸位和負重位對檢查膝關節力線和不穩定非常重要。如果胫股關節有明顯的力線異常和不穩定，建議患者接受關節置換手術。
2.磁共振成像
MRI是不可或缺的膝關節檢查手段，只有非常典型的OA合並游離體的病例才能直接推薦做關節鏡，其他病例都需要做MRI。MRI可以顯示關節積液的滑膜增生程度、半月板穩定性及其損傷和退變程度、軟骨損傷部位、腘窩囊腫、前交叉韌帶退變以及其他軟組織問題。
3.軟骨損傷
軟骨損傷是OA的基本病變。MRI有助於判斷軟骨損傷的部位，在X線尚未發現關節間膝狹窄時，MRI即可發現軟骨損傷，當出現軟骨下骨的異常信號時說明軟骨損傷已經嚴重到出現骨質外露。在我們研究的病例中，MRI檢查的全部病例均顯示出軟骨下骨的異常信號出現在多個部位，對判斷OA的程度比X線敏感。但多發的損傷信號並不是關節鏡的禁忌證。
軟骨修整是每個OA病例都必不可少的手術，關節面是否平整對機械症狀的改善至關重要。使用刨刀修整關節面常需添加輔助入口，特別是髌骨關節軟骨面和股骨滑車軟骨面的修整常需添加髌上外側輔助入口，以使刨削與關節面平行，使關節面更加平整。應用射頻修整軟骨面要慎重。有些公司的刀頭即使在電凝模式也會發生電弧，會對深層組織造成灼傷，需要加以注意。
OA的骨裸露區面積一般較大，周圍的軟骨組織也不正常。因此一般不對骨裸露區進行鑽孔或微骨折處理，不寄希望於軟骨面的纖維軟骨修復。即使如此，很多患者在術後1年以上才真正感到關節僵硬的症狀和下肢疲勞感消失。這也是為什麼我們不認同關節鏡的療效只能維持一兩年的原因。很多患者在術後1年才真正感到非常滿意，而且2-5年是最好的時候，患者幾乎忘記了曾經做過關節鏡手術，有些患者因運動量過大而發生再次損傷的時間常常是在術後5-10年。
4.關節游離體
X線是發現膝關節游離體的最簡單方法。在膝關節X線發現有異常高密度影時，不能武斷地診斷為膝關節游離體。有些高密度影可能是軟組織鈣化或血管中的鈣化影，也有些質地類似關節游離體但並不存在於關節腔內而是在滑囊內或包埋在滑膜內，不是引起疼痛的原因。如果僅根據X線片貿然做關節鏡又未找到游離體，則勢必降低患者的主觀滿意度。
對於後關節腔和腘肌管內的游離體，有些患者會有明確的症狀，能夠指出卡的部位正是游離體的部位，這是這些特殊部位游離體需要取出的適應證，但由於這些部位的游離體有可能找不到或無法取出，所以術前要和患者進行溝通取得諒解。
5.半月板損傷
MRI是診斷半月板退變性損傷的最好辦法。即使在關節鏡下有時也很難判斷半月板是否發生了夾層撕裂以及是否發生外移脫位不穩定，而這正是確定是否需要將半月板大部或全部切除的指征。MRI上可將半月板損傷分為三度，只有半月板III度損傷才是關節鏡的適應證。
鏡下手術的要點是不要保留過多，因為退變的半月板質地粗糙且不穩定，已經喪失了對關節面的保護作用，還會引起疼痛和機械症狀，因此不可過多挽留。膝關節OA合並的半月板損傷多為內側，但在我們研究的病例中，的外側半月板損傷比例較高，這和半月板損傷常發生的部位有關。內側半月板損傷多發生於後角或中後1/3處，外側半月板損傷多發生於前角和體部且術中易於發現後角的不穩定。因此，外側半月板手術常是完全或大部切除，而內側半月板手術常是僅切除後角但未發現保留的前角和體部存在不穩定而殘留症狀。這也提示半月板不能保留過多。
6.關節積液
膝關節OA病例都或多或少地出現關節積液，當腫痛較重或關節炎急性發作時積液量較多。免疫學檢查不是必須的，當膝關節積液較多雙膝對稱同時又有其他關節如掌指指間關節的腫脹和晨僵時，則需進行血清學篩查，以排除類風濕性關節炎等免疫性疾病。在我們研究的病例中，有關節積液量較多的病例，至本次住院時血清學檢查一直為陰性。如果MRI顯示滑膜增生嚴重，則要像治療類風濕性關節炎那樣進行較完全的滑膜切除。如果後關節腔的滑膜增生嚴重，也要切除。單純沖洗難以改善積液的症狀。滑膜切除在OA清理術中不是常做的手術，但在我們研究的病例中，比例較高。因此，還需要更深入地認識滑膜在OA中所起的作用。
7.腘窩囊腫
在有腘窩症狀的病例MRI橫斷面圖像猶顯重要。膝關節OA的腘窩囊腫多與關節腔相通，這需要MRI的橫斷面圖像加以證實，也是施行腘窩囊腫內引流的指征。腘窩囊腫往往合並內側半月板後角損傷，且損傷較輕。腘窩囊腫內引流的做法是添加後內側輔助入口，插入刨刀，切除後內側關節囊，充分顯露半膜肌腱和腓腸肌內側頭的肌腱間隙，達到充分引流減壓後囊腫的症狀會逐漸消失。
8.外側松解
髌股關節病是膝關節OA的早期表現。中晚期病例都有不同程度髌股關節軟骨損傷。在我們研究的病例中，全部病例都是如此。髌骨外側緊張不僅取決於外側支持帶是否攣縮，而且還受到膝關節屈曲攣縮的影響，如果膝關節不能完全伸直，在做關節鏡檢查時會顯得髌股關節較緊。因此，要先處理半月板損傷和髁間窩狹窄髁間嵴撞擊等影響膝關節伸直的因素，然後再確定是否需要松解外側支持帶。手術時可以使用射頻，松解只需放松到髌骨能夠與滑車平行即可，不一定要松解股外側肌腱，這是老年人不同於年輕人的地方。過度松解會造成老年人伸膝乏力，延長恢復時間，影響總體效果。
9.前交叉韌帶退變和髁間窩擴大
髁間嵴增生和髁間窩增生狹窄伴隨前交叉韌帶的退變損傷，可能是關節不穩的結果。去除這一區域的骨贅可緩解前交叉韌帶所受到的撞擊，改善膝關節的伸直功能，也可減輕疼痛，但膝關節必須獲得新的力學平衡，特別是同時進行了半月板切除術後，這種平衡需要較長時間才能恢復。這可能是雖然髁間窩擴大手術經常做但在在我們研究的效果很好的病例中沒有出現一例的原因。筆者推測這類患者雖然也可使症狀獲得改善但尚未達到令主觀非常滿意的程度。
總之，膝關節OA不是一個簡單的疾病，而是可以細化出多種病變類型的關節炎，它具有關節炎的特征，同時又有形態結構的機械改變，必須具體問題具體分析，不能用單一的方法解決所有的問題，而且關節鏡手術確實需要經驗，滑膜增生到什麼程度需要做較為完全的滑膜切除，半月板保留多少才是適當的，用什麼技巧才能發現全部游離體並將其取干淨，這些都依賴於經驗，沒有量化的指標，這也是為什麼手術要找有經驗的醫生的原因。
