肘關節解剖結構復雜、功能要求高，創傷後極易發生僵硬。尤其是近年來手術指征的擴大和康復不當，造成很多醫源性僵硬。隨著對生活質量要求的提高，越來越多的肘僵硬患者希望能改善其功能。筆者對肘關節僵硬手術治療的相關問題進行探討。
肘關節僵硬的定義
肘的作用主要是調節並穩定手的空間位置。肘部損傷可導致活動受限和慢性疼痛，減小手的可觸及范圍，影響娛樂、工作及日常生活。上述基本活動都要求有良好的肘屈伸和前臂旋轉活動范圍，當不能滿足其功能時即可診斷為肘僵硬。
1981年Morrey等通過實驗研究提出，日常生活中所需要的活動范圍是肘屈伸100°(即伸肘受限30°至屈肘130°)和前臂旋轉100°(即旋前50°／旋後50°)，可滿足絕大多數日常生活及工作。很長時間內，國際上都將這一標准作為肘僵硬的定義。2011年Sardelli等通過新的測量技術重新定義了現代日常生活中所需要的功能范圍，認為所必需的肘功能范圍比過去報道的范圍更大，如使用鍵盤鼠標等需要更多的前臂旋前，接聽手機時則需要最大的屈肘。他們測量了6個體位性任務和11個功能性任務，發現體位性任務需要肘屈伸27°～149°、旋前20°、旋後104°；而功能性任務需要肘屈伸23°～142°、旋前65°、旋後77°。
而一些特殊職業要求的患者，即使滿足了這一標准也不能完成其職業所需的動作時，同樣也會要求對肘功能進行改善。因此，肘僵硬的定義因人而異，應根據不同患者的功能要求區別對待，而不是過去認為的固定角度。
病因
肘功能解剖十分復雜，由肱尺、肱桡及上尺桡3個關節組成，包含在同一個關節囊內，任何一個關節受累都可導致肘功能障礙。而前臂旋轉也涉及到肱桡關節、上尺桡關節、前臂骨間膜、下尺桡關節等。肱骨遠端前後分別有桡骨頭窩、冠狀突窩和鷹嘴窩，分別容納桡骨頭、冠狀突和鷹嘴，因此，肘前、後方存在骨性阻擋時常不能通過非手術治療解決。肘僵硬分為關節內和關節外兩種因素。常見關節內因素包括創傷後關節炎、關節面對合不良、關節內粘連、游離體或骨贅引起的骨性關節炎和增生性滑膜炎等。常見關節外因素則包括異位骨化、關節囊攣縮和肌腱攣縮(最常見是肱三頭肌腱攣縮)等。但絕大多數屬混合性，同時有關節內和關節外因素，如嚴重異位骨化者同時常伴有關節囊攣縮和關節內粘連。
肘骨折脫位與僵硬密切相關，所有肘脫位均可引起關節囊和側副韌帶撕裂。單純肘後脫位可導致平均10°的伸肘受限舊J，而脫位同時伴發骨折，則可增加發生異位骨化的風險，進一步影響其功能。創傷後肘僵硬的機制主要是關節內出血、滲出導致肘部處於屈曲位，因為在此位置時肘關節囊容量最大，關節內壓力減小，疼痛緩解。此後關節囊逐漸增生變厚，肘屈伸受限。因此，雖然不同因素均可造成創傷後肘僵硬，但最基本的病理變化是關節囊發生了攣縮。
異位骨化是最常見關節外因素。肘部直接創傷是異位骨化形成最常見原因。其他因素包括頭部損傷、神經軸索損傷、燒傷、遺傳易感性、進行性骨纖維結構不良、彌散性特發性骨質增生病史、強直性脊柱炎、畸形性骨病(Paget病)、肥大性骨關節炎，以及曾經有過異位骨化病史等。Lindenhovius和JupiterL51報告，繼發於肘部創傷的異位骨化的發生率為1.6％～56.0％，該發生率可依據損傷的類型不同而不同，隨骨折嚴重程度的增加而增加，還有其他未注意的骨軟骨骨折等。異位骨化的發生也與神經系統病變密切相關，最常見於脊髓和頭顱等創傷，但也可發生於非創傷性的神經系統疾病。有文獻報道，當伴有頭顱創傷時的異位骨化發生率為11.0％～73.3％。
早期預防
預防肘僵硬，要遵守兩個原則，即盡可能減少肘部創傷，同時對骨折或骨折脫位進行有效內固定以允許早期功能鍛煉。鍛煉時盡可能避免暴力被動活動和按摩、熱敷等可能增加肘部創傷的動作。預防措施包括藥物和放療。最常用的藥物為非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)，如吲哚美辛、氨糖美辛等，應在肘部創傷後24h內應用。低劑量放療也被用來預防異位骨化，目前認為放療的標准放射劑量為單次600～700cGy，在肘骨折脫位或切開復位內固定後72h內應用可減少異位骨化的發生，一般在術前或術後單次應用。
手術時機
早期以非手術治療為主。NSAIDs結合物理治療有助於增加活動范圍。目前大多數學者認為物理治療應以主動活動為主，強力被動牽拉可引起肱肌和前關節囊損傷，繼發炎症、關節積血、異位骨化及肘攣縮加重，因此，目前被動活動及持續被動活動(CPM)在治療肘僵硬中仍有爭議。一旦上述治療無效，可用靜態漸進性(螺絲扣型)夾板。這種夾板可采用螺絲扣調節肘部應力，對25°～40°的屈曲攣縮最有效。若物理和夾板治療後仍不能達到功能活動范圍，應考慮手術治療。
手術時機選擇還要考慮異位骨化是否成熟，切除未成熟的異位骨化可導致出血增多、感染率增高、再復發等並發症。傳統的治療方法是盡量延遲手術時機，使異位骨化完全成熟，有利於徹底切除異位骨化、降低術後復發率。近10余年文獻強調早期治療，可簡化手術、早期功能鍛煉，有利於功能的最大恢復；而延遲手術則可造成關節周圍軟組織攣縮和關節軟骨變性，影響最終療效。Garland一1提出一個不同病因異位骨化的手術時間表：創傷後6個月；脊髓損傷後12個月；腦外傷後18個月。Shehab等提出理想的手術時機為：(1)局部無發熱、紅腫等急性期表現；(2)血清磷酸酶(AKP)正常；(3)骨掃描顯示正常或接近正常，系列定量骨掃描指標應從穩定期下降2～3個月後。但也有學者認為，應在系列x線片無明顯變化時早期行松解和異位骨化切除，一般為傷後4～6個月。
手術方式
非手術治療無效，患者又有改善功能的主觀願望，則可采取手術治療。患者必須願意進行必要的術後鍛煉，也必須理解術後可能達不到受傷前的活動范圍。常用手術方法包括切開松解、關節鏡下松解及其他一些治療方式。
切開松解術 手術目的主要是切除所有影響功能的異位骨化，並對關節囊、肌腱等相關軟組織進行松解。切開松解可明顯改善創傷後肘僵硬的活動范圍，尤其是嚴重僵硬者在創傷後1年內進行切開松解可獲得更好的療效。
關節鏡下松解 關節鏡已逐漸應用於肘僵硬的治療，通過關節鏡可行關節囊松解，切除滑膜、骨贅，進行骨折內固定，切除桡骨頭等。但不推薦在嚴重骨化或攣縮的患者中進行關節鏡手術，因為此時關節腔容量及順應性減小，可能增加關節鏡進入時血管神經損傷的風險。另外，創傷後肘關節可能會導致骨性標志改變，使得很難選擇關節鏡通道，文獻報道有可能損傷骨間背側神經、正中神經和桡神經。對肘攣縮有選擇地進行鏡下關節囊松解是一種較好方法，但關節鏡下松解要求一定技術，需要學習曲線和實際經驗。
其他治療方法 關節存在中度退變，采取清理成形術可增加活動范圍。存在嚴重退變時，對活動量較大的年輕患者可行間隔式關節成形。筆者采用真皮進行間隔成形治療20余例，大多數活動范圍獲得了明顯改善，只有個別患者出現了關節不穩定。人工全肘關節置換適用於有疼痛症狀和活動較少的老年患者。其主要並發症是松動、磨損、感染和不穩定(半脫位或脫位)，以及術後活動仍受限和尺神經症狀等。隨人工關節技術的發展，上述並發症發生率顯著降低。對創傷後肱桡關節或上尺桡關節障礙，Morrey和Schneeberger推薦采用肘肌成形術。
手術入路選擇
有許多入路用於攣縮松解，如Urbaniak等提出的前方入路，Morrey提出的外側柱入路，Kasparyan和HotchkissLl糾提出的內側“過頂”入路，以及後方入路等。而相關因素如陳舊瘢痕、皮膚柔韌性、關節內病變位置等有助於決定采取何種入路或聯合入路。後方入路是通用入路，可同時處理前後內外各個方向，缺點是需要廣泛剝離，術後鍛煉時切口所受張力較大，可出現皮下血腫、皮膚壞死等。
而其他單一入路則顯露局限，常不能廣泛顯露病變並徹底松解，需聯合應用。筆者曾對肘松解時采用的後正中入路和內外側聯合入路進行對比研究，發現兩種入路均可進行有效松解，獲得明顯功能改善，但內外側聯合入路可避免後正中入路的切口並發症，如血腫、切口裂開等。
手術相關問題
尺神經的處理 必須在術前對尺神經進行評估。尺神經易受損傷、瘢痕化、甚至功能障礙。若尺神經出現卡壓或功能障礙，則必須在肘松解的同時對其進行松解，有助於重建其支配的前臂肌群力量和皮膚感覺。術前有尺神經症狀或嚴重屈曲攣縮畸形，則術後易發生尺神經炎，需行尺神經前移。同樣，對嚴重屈曲受限，若術後屈肘能有較大改善，則也應進行尺神經前移以防術後尺神經受牽拉。
鉸鏈式外固定架的應用 徹底松解並改善肘關節功能，與松解術後可能導致的不穩定形成矛盾，術者通常會因為擔心術後的不穩定而不進行徹底松解，或術中損傷了肘的穩定性需在術後制動，不能早期活動，影響最終松解效果。即使對松解的外側副韌帶[特別是外側尺骨副韌帶(LUCL)]進行重新附麗，也可能造成術後關節不穩定，對此，可在徹底松解後附加可活動的鉸鏈式外固定架，以提高術後肘側方穩定性，使韌帶在無張力下獲得修復；還可用外固定架牽開關節間隙，允許早期鍛煉，促進功能康復。在康復過程中，用鉸鏈式外固定架可使肘部固定於最大屈伸位置，可保證固定時間，防止僵硬反彈。筆者曾通過對照研究，發現用鉸鏈式外固定架者盡管術前僵硬程度更重，但術後活動范圍改善明顯優於不用外固定架的單純松解者。
並發症及處理 松解術後可出現桡神經損傷，可能與術中牽拉和外固定架的不規范操作有關，但發生率並不高。筆者曾隨訪258例肘松解患者，共5例桡神經損傷，其中3例為外固定架針絞傷，另有2例是由於松解時未切除外側肌間隔，松解後伸肘活動明顯增加，伸肘時外側肌間隔連同鄰近軟組織索條卡壓桡神經所致。對於桡神經損傷，若觀察2～3個月後，肌電圖顯示無明顯改善，應及時進行探查處理，避免時間過長引起肌肉萎縮。肘松解術後出現尺神經症狀很常見，但絕大多數可逐漸緩解。若術後即出現明顯的尺神經症狀，則應積極行再次手術探查。
用外固定架時也會出現其他一些並發症。肱尺關節的運動軸在屈伸過程中只有2mm的變化，類似於一個真正的鉸鏈關節，為使用可活動鉸鏈式外固定架治療肘部疾患提供了基礎，但旋轉中心軸的定位有一定難度，有研究表明，屈伸軸定位偏差5mm或成角超過5°，做功將增加4倍。因而，外固定架操作不規范，不但不能起到輔助作用，反而會限制患者的活動，增加屈伸活動時的應力，引起尺骨骨折、外固定架或固定針斷裂等。
另外，後正中切口行肘松解，容易引起血腫、切口裂開等並發症，筆者更傾向於采用內外側聯合入路。綜上所述，通過術前良好的評估、嚴格掌握適應證，肘松解術效果良好。完善治療細節可減少多種並發症的發生。
手術時應盡量充分松解，盡可能達到正常活動范圍，術後才可能獲得良好療效。目前筆者更傾向於采用內外側聯合切口，術中必須仔細操作，注意保護重要的韌帶結構，避免損傷桡神經和尺神經，放松止血帶後進行仔細止血，可避免或減少術後可能出現的並發症。對松解後可能出現不穩定或術前關節間隙狹窄者，可用鉸鏈式外固定架保護，並牽開關節間隙，增加活動范圍。
肘松解是一個復雜的治療過程，需要患者、術者、麻醉師、康復師等多方面的配合。術後早期有效鎮痛、積極合理的康復鍛煉才能保證獲得滿意療效，術者應承擔起指導康復的責任，而不能僅僅依靠患者或康復科醫師。目前在異位骨化的預防和治療、手術時機選擇、康復鍛煉方式等方面仍存在一定爭議，需要進一步的前瞻性隨機對照研究加以明確。
