初到骨科的實習生總是很迷茫，手術台上普外科千篇一律的仰臥位在骨科是怎麼變成側臥、俯臥、伸胳膊、抬腿的？
相信本文能解答你的疑惑。我們總結了骨科手術中可能使用到的各種體位，以及擺放體位中需要特別注意的事項，有些事項骨科醫生都沒有注意到過。
體位不當造成哪些問題？
合適的手術體位對手術成功至關重要，不恰當的手術體位會導致術後並發症的發生，最終有誘發法律訴訟的可能。
相關並發症包括：
1.體位擺放不當造成周圍神經損傷。Cheney醫生等的報道發現，約16%的患者因手術體位不當造成神經損傷而訴諸法律。
2. 壓力相關的並發症，如壓瘡，脫發等。壓瘡的發生和缺血的時間直接相關：對手術時間超過 4 小時的患者，時間每延長半小時，壓瘡發生的風險就增高 33%。若患者合並有糖尿病，較長手術時間，較大年齡，較低 BMI，或者營養不良等，手術出現壓瘡的風險急劇增高。
壓瘡的預防措施包括：使用較厚、柔軟的手術床襯墊，在手臂或者骨性結構突出的部位使用輔助的柔軟襯墊。研究發現，使用特制的泡沫襯墊可以減少 9% 的壓瘡發生率。需要注意的是，患者骨科手術過程中的體位容易出現變動，所以在術中需定期對患者的體位進行核查。
3.眼部損傷。患者俯臥位時眼部受壓時間過長容易造成損傷，甚至導致失明。
4. 半截石位時間過長容易導致健側腿部的筋膜內壓力升高，在手術過程中需避免長時間使用此體位，以減少骨筋膜室綜合征發生的概率。
什麼是合適的手術體位？
合適的手術體位包含兩層概念：1，手術的暴露和操作最為恰當；2，手術操作結束時患者不因手術體位的擺放而出現相應的並發症。
因此，手術體位不僅取決於手術醫生的手術入路選擇，也同時取決於患者體型狀況。
下面，我們為大家介紹幾種骨科手術中常見的體位擺放。
仰臥位體位說明
仰臥位是目前臨床手術過程中使用最為多見的體位，也是骨科手術中最多見的體位，其優勢包括：四肢手術時更容易規劃手術入路；手術室工作人員對此最為熟悉；體位擺放最為方便、快捷。
擺放教程
1.襯墊上不能有較大的褶皺，會造成局部壓力集中的形狀；
2.頭部需放置在軟頭圈上；
3.肩關節外展放置，但外展角度小於 90 度；
4.手臂襯墊保護，肘關節屈曲小於 90 度，中立位或者輕度旋後位放置；
5.所有骨性結構突出的部位均需加用軟襯墊。
體位並發症和預防
較多文獻報道了仰臥位並發症。仰臥位時頭偏向一側，或者肩關節過度外展，導致一側臂叢神經損傷；肘關節過度屈曲，尺神經牽拉，至尺神經損傷等。上述預防措施為，頭部中立位放置；肩關節外展角度小於 90 度；肘關節屈曲角度不超過 90 度，前臂中立位或輕度旋後位放置。在所有關節骨性結構突出的地方加用柔軟襯墊。
實戰 tips
對多發創傷患者節約時間非常重要，而仰臥位手術時可以完成大部分的骨科內固定手術操作，並允許多個手術操作同時進行，可以作為多發傷患者的一個標准體位。
沙灘椅位體位說明
沙灘椅位是仰臥位的一種變形，但是因其特殊的體位方式，再次需要深入討論。
這一體位在肩臂手術中便於操作和復位，適用於肱骨外科頸的切開復位內固定術、肱骨干骨折的復位順行髓內釘內固定或鋼板內固定術，全肩關節假體置換術以及鎖骨骨折切開復位內固定術等。
擺放教程
標准的體位放置包括：1. 患者仰臥位躺於標准的沙灘椅形狀的桌子上；2. 頭部，頸部，軀干中立位放置，並使用約束帶固定；3. 胸部和腹部靠近患側肢體邊緣固定；4. 手術床整體向後傾斜 10-15 度；5. 髋關節屈曲 45-60 度，膝關節屈曲 30 度；6. 健側上肢外展，或者內收固定；7. 患者上肢消毒後包扎，可自由活動。
體位並發症和預防
沙灘椅位的並發症包括低血壓性心動過緩，靜脈血栓，舌下神經麻痺，頸叢皮神經失用等。低血壓性心動過緩指 5 分鐘時間間隔內：1. 每分鐘內心跳減少至少 30 次，或者心率 <50 次 /min；收縮壓減少至少 30mmHg，或者收縮壓 <90mmHg。低血壓性心動過緩可以導致大腦缺血，引發嚴重後果。低血壓性心動過緩可以通過充分補液來預防。
實戰 tips
Koh 等人報道 60 例行沙灘椅位肩關節鏡手術治療患者采用全麻，或者斜角肌麻醉治療，發現全麻患者術後出現腦脫氧的概率要高於斜角肌間麻醉，作者建議對肩關節鏡的患者，麻醉方案應選擇斜角肌間麻醉而不是全麻。
側臥位體位說明
常用於胸腰部手術和髋部手術。具有手術視野暴露充分，便於手術醫生操作等優點。
擺放教程
病人呈90°側臥位，背部與床緣平齊。此時髂部及手的約束帶至為重要。在不影響消毒范圍的情況下，可於腋下加固一條胸帶以支持體位。
側臥位需要使用合適的側臥位墊子，頭部的襯墊需保持適當高度以位置側臥位時頭部也處於相對中立位。同時需要注意，側臥位墊下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免壓傷。朝上的手臂腋窩部位可夾一枕頭。
需注意的是，因側位位時下方的肢端靜脈壓力增大，下方的手臂不宜放置靜脈通路。同樣，在骨性突起的部位需要加用襯墊保護。
體位並發症和預防
大部分側臥位的並發症和仰臥位類似。由於此體位造成的患者生理變化可導致呼吸、循環障礙。
頭部需加墊軟枕並保持中立位，避免頭部低垂使頸靜脈血回流不暢。骨性結構需有襯墊保護。勿使手臂受壓和過分伸展，以防臂叢神經受壓。
實戰 tips
文獻報道多個和側臥位關節鏡手術，患肢牽拉相關。臂叢神經麻痺，牽引相關軟組織損傷，指神經壓迫，缺血性損傷等均有可能發生。上肢肢體牽引的重量應保持在 9kg 以下。
俯臥位體位說明
俯臥位的指征是脊柱後路手術，同時也包括需要從後方進入的肢體手術。
擺放教程
麻醉完成後可將患者從轉運床上翻滾放置在手術床上，翻滾時需要注意上肢和頭部的位置。患者俯臥位放置完成後，肩關節外展小於 90 度，或者放置於軀干旁。在胸部及腹部放置柔軟襯墊，有助於預防壓瘡，並增強通氣。患者整體可以向尾端傾斜，以減少眼壓和面部水腫。
體位並發症和預防
俯臥位的體位並發症包括在轉運過程中患者掉落，氣道或者血管通路阻塞，皮膚壓力性壞死，乳頭缺血，下腔靜脈壓迫，骨筋膜室綜合征，角膜擦傷，神經損傷等。這些並發症可以通過減少失血，擺正體位，肩關節外展小於 90 度等方法預防。
實戰 tips
在一項對 17 例患者進行的前瞻性研究發現，病態肥胖和手術時間超過 10 小時是俯臥位體位相關並發症發生率升高的危險因素。行俯臥位手術治療時，需特別注意對骨性突起部位的保護，並注意胸，腹腔內襯墊適中，以減小胸，腹腔內壓力。
