股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折,是老年人的常見病, 隨著社會人口老齡化, 其發生率明顯上升。老年人股骨粗隆間骨折,常常是粉碎性骨折,多伴有骨質疏松,常合並多種並發症。保守牽引治療臥床時間長,並發症多,死亡率高。常用內固定易松動和復位丟失。髋動力帶鎖鋼板系統可形成多釘鋼板立體框架固定,有效防止螺釘松脫和復位丟失。本研究采用髋動力帶鎖鋼板固定治療老年股骨粗隆間骨折20 例, 治療效果滿意。現報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
2002年1月～2009年1月,茂南區骨傷科醫院采用髋動力帶鎖鋼板治療新鮮股骨粗隆間骨折20例,其中,男7例,女13例,年齡60～75歲,平均66.3歲。致傷原因:平地跌傷18例,交通事故傷1例,高處墜落傷1例。骨折Evans分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型2例,Ⅲ型8例,Ⅳ型5例。合並疾病: 伴中、重度骨質疏松16例,慢性高血壓7例,慢性支氣管炎5 例, 糖尿病3 例,同時有2種以上合並症者2例。傷後至手術時間1～4 d。
1.2 手術方法
采用連續硬膜外麻醉,所有患者均在X線透視下於骨科牽引床上復位固定。閉合復位:牽引下患肢屈髋外展、外旋,然後內收內旋患肢。注意頸干角和前傾角, 頸干角應大於135°為宜, 同時注意患側是否短縮, 調整骨折斷端達到基本解剖對位。復位滿意後維持患髋外展30°,內旋15°的位置。
骨膜外顯露:自股骨大粗隆向下作大腿外側縱行切口約13 cm長,縱形切開闊筋膜張肌及股外側肌附著部,於骨膜外前後牽開股外側肌,顯露出股骨大粗隆及股骨上端外側面。
鋼板固定:將解剖型髋動力帶鎖鋼板放置在粗隆部外側,使菱形排列135°鎖定孔的下部孔瞄准點對准股骨矩,中部兩枚鎖定孔瞄准點分別位於股骨頸前後側骨皮質下。檢查骨折復位及鎖定孔對合點滿意後鋼板遠端與股骨上段點式復位鉗鉗铗固定。先在導向套筒輔助下經前、後、下菱形排列135°鎖定孔向股骨頸內打入3枚2 mm導針,透視導針位置滿意後,以空心鑽擴孔,擰入6 mm空心鎖釘。透視螺釘長度及位置良好釘板鎖扣緊密後,再依次安放好鋼板下部螺釘。對復雜粉碎骨折可骨膜外復位,克氏針臨時固定後,再安鎖定鋼板。
1.3 術後處理
術後予廣譜抗生素3～5 d預防感染,積極治療內科疾患和抗骨質疏松治療,並注意防治下肢深靜脈血栓形成。術後2～3 d開始使用CPM行髋膝關節的功能鍛煉,1周後坐起,並行下肢主動活動鍛煉,兩周後離床傷肢不負重行走,6周後扶拐患肢逐漸負重行走,對骨質疏松及粉碎骨折者適當推遲坐起及離床訓練時間,8～10周攝X線片了解骨折愈合情況後再確定患肢逐漸負重行走時間。
1.4 療效評定
按黃公怡髋部骨折愈合標准,優:不扶拐,生活自理,髋部不疼痛。良:扶拐,髋部基本不疼痛,能自理生活。差:扶雙拐,髋部疼痛,不能自理生活。
2 結果
手術時間60～90 min, 平均80 min。術中出血量200～400 ml, 平均280 ml。20例均獲得隨訪,時間6～48個月,平均15個月,骨折全部愈合,愈合時間8～14 周。按黃公贻等粗隆間骨折髋關節功能評估,優11例,良7例,差2例,優良率達90.0%。肺部感染2例,下肢深靜脈血栓形成1例,鎖釘松動1例,無脫釘、斷釘、繼發性髋內翻現象。
3 討論
對於老年人股骨粗隆間骨折的手術治療,傳統的內固定方式有多枚斯氏針、鵝頭釘、角鋼板、空心釘、髋動力系統(DHS)、Gamma 釘、重建釘等,目前比較常用的內固定方法是DHS 、PFN和Gamma釘等。根據文獻報道和筆者的臨床觀察,對於EvansⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折,上述內固定物方法能獲得達到骨折端愈合所要求的固定強度,但對於大部分Ⅲ型和Ⅳ、Ⅴ型骨折,這些內固定方法難以獲得有效固定。解剖型股髋動力帶鎖鋼板,其近端有多方向的多枚角度鎖定螺釘同時固定,故其能有效解決多骨折塊的同時固定和角度穩定,是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的內固定材料。
髋動力帶鎖鋼板設計合理,具有以下優點,①解剖設計,不分左右;②雙線錐螺紋鎖定連接,增加鎖定力度;③ “8”形鎖定孔有利於術中個體化調節;④近端4個菱形排列135°鎖定釘、孔,形成三維框架固定,並增加固定截面,避免應力集中,有效防止骨折移位、角度丟失和斷釘;⑤自控導向套筒,可避免術中置釘不良,手術操作簡便、精確而安全;⑥鋼板螺釘鎖定,構成整體框架,避免單釘松脫;鋼板骨膜外放置、有限接觸或不接觸骨折區,保護骨折端血運,利於骨折愈合。
使用髋動力帶鎖鋼板術中應注意以下幾點,①骨膜外顯露:術中只有限切開闊筋膜張肌及股外側肌附著部,不剝離骨膜,以保護骨折區血運,利於骨折愈合。②良好閉合復位:麻醉後手法牽引復位,牽引床牽維持,對透視檢查仍有明顯移位的骨塊行骨膜外復位,調整骨折斷端達到基本解剖對位,恢復頸干角、前傾角和患肢長度後復位鉗或克氏針臨時固定。③整體框架固定:放置鋼板時以下位鎖定孔瞄准點對准股骨矩為准,而不以鋼板與股骨粗隆解剖貼合為准;置針擴孔時必須在鋼板鎖定自控導向套筒引導下進行,以保障鎖定釘的方向及其與鋼板間的有效鎖定;頸內空心鑽頭沿導針開孔深度應與鎖定螺釘鎖定後到達股骨頭內深度相一致,一般掌握鎖定螺釘達股骨頭軟骨下5 mm為宜。
鑽孔深度不足,將導致置釘後骨折端分離。經股骨頸多釘角度鎖定,形成骨-釘-板整體框架固定,是髋動力帶鎖鋼板精髓所在,正確安置經前、後、下菱形排列135°鎖定孔沿股骨頸內入股骨頭的3枚鎖釘是手術成功關鍵。要求3枚螺釘經相應鎖定孔沿股骨矩和股骨頸前、後側骨皮質下達股骨頭軟骨下5～10 mm。三枚頸內空心螺釘直徑粗,固定於頸內骨質相對致密的骨小梁部位,呈三維立體固定,獲得最佳螺釘把持力,在頸內不會發生切割移位;與鋼板上鎖緊後對骨折端不再產生加壓作用,承重時載荷從頭頸部經鋼板直接傳遞到股骨干,骨折端不會在應力作用下出現復位丟失;頸內空心釘在鋼板上呈三點鎖扣,承重時分散了應力,不易出現斷釘現象。
與其他固定方法相比,髋動力帶鎖鋼板和螺釘形成的內固定立體框架,似外固定支架內置,具有高度的角度穩定性,避免了釘道感染和復位丟失;在正常骨質或疏松骨質內均能獲得有效把持力,螺絲釘松動的發生率更低;多釘與鋼板鎖定形成立體框架,既有利於應力分散,避免斷釘,又構成整體結構,避免單釘松脫。髋動力帶鎖鋼板和螺釘的成角穩定來源於釘板螺紋鎖定機制,接骨板和骨皮質無需緊密接觸,不損傷骨膜,有利於保障骨折端血運,促進骨折愈合。因此,髋動力帶鎖鋼板比常用內、外固定物具有更多的優勢,是治療股骨粗隆間骨折,尤其是老年人股骨粗隆間粉碎性及骨質疏松性骨折的理想材料。
