系統性紅斑狼瘡合並骨質疏松的危險因素

　　系統性紅斑狼瘡合並骨質疏松的危險因素眾多，除了最為人們所熟知的長期應用糖皮質激素導致的糖皮質激素誘導性骨質疏松之外，還有諸多與狼瘡相關而有別於其他結締組織病的危險因素，主要包括如下：

　　（1）因光過敏導致狼瘡患者避免日照，進而引起活性維生素D缺乏，從而導致骨量減低及骨質疏松；

　　（2）停經是紅斑狼瘡患者罹患骨質疏松的獨立危險因素，狼瘡患者尤其是經過免疫抑制劑治療的狼瘡患者常合並月經異常乃至停經或閉經，進而增加罹患骨質疏松的風險；

　　（3）性激素代謝異常可導致骨量減低及骨質疏松，睾酮氧化增加伴雌二醇16-α羟基化與SLE患者低骨密度相關；

　　（4）狼瘡患者常伴腎髒受累，狼瘡腎受累患者可因慢性腎衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進而誘發骨質疏松；

　　（5）慢性炎症可誘發炎性骨丟失，有研究認為骨質疏松與慢性炎症密切相關，慢性炎症指標如IL-1，IL-6，TNF-α可誘導破骨細胞增生活化，進而誘發骨質疏松；

　　（6）其他影響骨密度的藥物如甲氨蝶呤、口服抗凝藥和肝素可誘發骨質疏松，但需注意的是，羟氯喹對骨質疏松具有保護作用。

　　此外，低體重，長病程，高齡，吸煙，飲酒均是狼瘡合並骨質疏松的危險因素。有研究發現抗Sm抗體陽性及抗Ro抗體陰性均為狼瘡合並骨質疏松的危險因素。

　　系統性紅斑狼瘡相關炎症與低骨密度相關，狼瘡患者高炎症活動狀態可誘發破骨細胞活化同時抑制成骨細胞活性，如同時伴有維生素D缺乏，則加重上述過程；反之，如狼瘡患者處於低炎症活動狀態，則可誘發成骨細胞活化同時抑制破骨細胞活性，如同時有充足維生素D，則更有助於骨保護作用。

　　然而，紅斑狼瘡患者普遍存在維生素D缺乏，有研究發現幼年系統性紅斑狼瘡患者維生素D水平顯著低於對照組，疾病活動組的維生素D水平又顯著低於非活動組。同時，幼年紅斑狼瘡組甲狀旁腺素水平高於對照組。隨活性維生素D水平的升高，其骨密度水平亦相應升高，不同組間差異具有統計學意義。

　　最新的研究發現，P1NP為特異性骨形成標志物，可預測絕經前女性SLE患者骨丟失。同時服用糖皮質激素及環孢素A的系統性紅斑狼瘡患者骨轉化顯著降低，血清FGF-23升高，1,25(OH)2D3及骨形成減低，提示需同時服用上述藥物的紅斑狼瘡患者屬罹患骨質疏松的高危人群，需及早干預。LDL-c升高可能是未經治療女性SLE患者BMD減低的重要危險因素。

　　目前針對紅斑狼瘡合並的骨質疏松針對性的治療方案尚無相應指南，主要是針對相應危險因素提前預防及針對高危人群更為積極的抗骨質疏松治療。

　　針對糖皮質激素誘導性骨質疏松有相應指南推薦，對於糖皮質激素誘導性骨質疏松的預防，建議應盡量使用最小有效劑量糖皮質激素，但目前糖皮質激素的安全劑量尚不明確。低劑量（強的松5-9mg/d）仍可能影響骨密度，更低劑量（強的松1-4mg/d）幾乎不影響骨密度。建議患者改變生活方，推薦進食富含鈣質和蛋白的飲食，減少酒精和鹽的攝入，戒煙，規律鍛煉。基礎治療包括補充鈣劑及維生素D，1500mg/d元素鈣，800U/d維生素D。

　　對於中-高劑量糖皮質激素治療的患者活性維生素D較維生素D更為有效。噻嗪類利尿劑可減少尿鈣排洩，長期應用可降低骨折風險，提高骨密度。抗骨吸收治療，應用雙磷酸鹽是治療糖皮質激素誘導性骨質疏松的重要方法。此外還有合成代謝治療，應用藥物為氟化鈉，性激素替代治療，其他新型治療包括選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)，RANKL抑制劑，重組骨保護素，破骨細胞酶抑制，LRP-5拮抗劑等。