肋骨骨折約占全身損傷的10%，而多發肋骨骨折連枷胸又占到肋骨骨折的3%～5%。胸部損傷後的死亡率與患者的年齡、肋骨骨折的數量密切相關，最高可以達到35%。肺挫傷導致的低氧血症、疼痛導致的通氣不足都會降低呼吸功能，從而引發肺炎和成人呼吸窘迫綜合症，甚至造成死亡。切開復位內固定治療肋骨骨折可以減少機械通氣時間、肺炎和死亡發生率，具有良好療效。
在一項創傷科、骨科和胸外科醫生的調查中，80%的醫生認為對於某些肋骨骨折患者應選擇切開復位內固定，但實際上只有26%的醫生會真正實施這種手術。導致肋骨骨折切開復位內固定手術較少的原因可能是由於醫生缺少足夠的專業知識，很難從公開發表的文獻中了解這種手術的技巧與陷阱。
因此美國GeorgeWashington大學骨科的Sarani教授在近期的Injury雜志上就肋骨骨折切開復位內固定的技巧與陷阱做了詳細論述，但作者同時指出該論述並不能做為肋骨骨折的處理常規。
一、哪些患者需要進行切開復位內固定？
大多數的肋骨骨折患者無需手術干預。大多數患者進行切開復位內固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助於咳嗽和深呼吸來避免進行機械通氣。對於那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進行切開復位內固定。
目前，肋骨骨折切開復位內固定還沒有絕對的手術適應證。表1列出的是胸壁損傷常用的非手術治療方法。而表2則是肋骨骨折切開復位內固定的相對手術適應證與禁忌證。
切開復位內固定較為少見的適應證是為了急診處理合並嚴重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部疝氣。這兩種情況下，胸壁的結構完整性受到破壞，手術治療的目的是重建胸腔結構的完整性。
表1胸壁損傷控制疼痛的非手術方法
局部麻醉，包括采用持續性和/或患者自主控制控制下硬膜外或椎管內導管注入局麻藥物
氯胺酮注射
利多卡因注射（靜脈注射、連續滴注）
非甾體消炎藥
撲熱息痛
腸外或場內阿片類藥物
表2肋骨骨折切開復位內固定的適應證與禁忌證
相對適應證
禁忌證
藥物無法緩解的疼痛
除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭
因為胸部不穩造成的呼吸衰竭
嚴重的肺挫傷
胸壁畸形合並可見移位的肋骨骨折
合並嚴重損傷需要氣管插管（如顱腦損傷）
因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限
合並其他生理疾病而無法耐受或者通過手術獲益
肋骨骨折不愈合或者畸形愈合
陷阱：胸壁畸形或者穩定性喪失而沒有疼痛的幾率是非常小。極少數情況下，患者會因為多發肋骨嚴重移位型骨折的畸形愈合出現呼吸受限。這將導致肋骨在胸廓呼吸運動時不能正常活動。在這種情況下，術前必須進行肺功能的檢查以量化了解除去其他病變組織而單單由於胸壁損傷所造成的呼吸功能損害程度。
陷阱：因為切開復位內固定的目的是緩解疼痛，因此必須了解導致呼吸衰竭的原因是由於疼痛而不是其他實質性病變，如肺挫傷或肺炎。有一項納入400例肋骨骨折患者的研究發現，合並嚴重肺挫傷的患者通過切開復位內固定不能獲益。很少情況下，患者會因為多發嚴重性肋骨骨折而出現延遲愈合和疼痛。
雖然切開復位內固定治療肋骨骨折延遲愈合可能有效，但是需要確定疼痛的部位必須是位於未愈合的骨折部位。圖1演示了肋骨骨折切開復位內固定的管理流程。
陷阱：當需要進行手術治療時，在患者到達創傷中心之後應盡快進行切開復位內固定手術，理想的時間為入院後2~3天，但是也沒有文獻可以准確的推薦一個時間段進行手術。切開復位內固定的目的是通過減少機械通氣的可能來降低肺炎的風險，從而完成充分的肺部氣體交換。因此，如果患者可以耐受手術，從邏輯上看越早進行手術效果越好。
二、影像學檢查和骨折的定位
普通的X線檢查在確診肋骨骨折時不具備足夠的靈敏度。2維CT檢查可以用於診斷肋骨骨折並對骨折特征進行觀察。一些醫療中心使用了胸部3維CT來評估肋骨骨折的性質與位置。有一項研究比較了2維CT和3維CT診斷肋骨骨折的效果，結果發現2維CT在確診識別是否存在肋骨骨折方面具有優勢，而3維CT則可能在術前計劃時比較有幫助。
陷阱：根據CT影像對肋骨骨折定位比較困難，因為患者躺在手術台上的體位可能與進行CT檢查時不同。因此將肩胛骨作為參考標志物就需要特別注意。當患者臥位或者俯臥位進行手術時需要外展上肢，肩胛骨會有一定程度的旋轉，肩胛骨邊緣與特定肋骨骨折部位之間的距離就會發生變化。因此，采用固定的點，如脊椎來定位後方肋骨骨折就會比較實用。
但是由於肋骨存在弧度無法通過直線進行評估，因此對於側方或者前方肋骨的定位就比較困難。可以采用胸骨作為更好的固定點來評估判斷CT片子上前方肋骨的位置。如果有可能的話，對胸壁進行手部觸診了解穩定性或者捻發音作為准確判斷手術切口的有效方法。胸腔鏡可以用於評估骨折部位和清除血胸的方法，在進行手術切口設計時也會很有幫助。
陷阱：使用胸腔鏡的時候必須使用雙腔氣管插管或者支氣管插管。標准的肋骨骨折切開復位內固定手術需要在雙肺充氣下進行。由於基本功能降低以及對側肺部的損傷，患者可能無法耐受單側肺通氣。
三、患者體位和骨折暴露
患者臥位可以更方便醫生處理側方和後方的肋骨骨折。
陷阱：對於雙側連枷胸和胸廓極度不穩定的患者，先從前方入路在損傷較輕的患側進行鋼板固定提高穩定會比較好。然後再將患者翻轉進行對側手術，采用聯合前方/後方入路來處理更為嚴重的損傷。
陷阱：雖然並未有相關報道，但是對於雙側連枷胸的患者以及胸壁極度不穩定的患者采用俯臥位或側臥位進行手術很有可能會造成通氣功能障礙。因此，如果有可能的話，在將患者擺放為俯臥位或側臥位之前應對一側的胸壁損傷應先采用前外側入路進行固定。通常來講，平行肋骨的切口要優於垂直切口，它可以減少術後胸壁皮膚感覺麻木的發生。
如果有可能的話，應使用肌肉游離技術來減少術後疼痛和改善術後康復。自動牽開器對於暴露骨折非常有幫助。也可以使用它來向上牽開肩胛骨和肩胛帶以暴露第3、第4肋骨。
陷阱：一個水平切口可以暴露修復3~4根肋骨。大的切開和皮瓣可以顯露更多的肋骨，但是廣泛的剝離會形成血腫，術後需要進行引流，存在增加手術部位感染風險的可能。假如骨折線位於同一水平，在固定超過4根以上肋骨骨折時，垂直切口可能更為實用。但是由於需要為骨折的鋼板固定提供位置，該切口也存在較高的血腫發生率。
陷阱：對於連枷胸的患者，如果骨折部位相互距離很遠（例如一個位於側方一個位於後方），采用2個獨立的切口要比一個長的切口和皮瓣損傷小。
四、解剖學上的考慮
肋骨和長骨在許多方面存在不同，因此它的手術治療也有其特殊的地方。首先，肋骨的皮質很薄，只有0.5~1.5mm厚。
陷阱：肋骨的皮質較薄，因此無法使用螺釘作為槓桿來進行骨折復位。必須使用持骨鉗、直角鉗或者外科醫生的手指進行直接復位。對肋骨皮質過度牽引會造成新的骨折或者皮質劈裂。
陷阱：雖然肋骨皮質較薄，但是也可以使用鎖定螺釘雙皮質固定鋼板。當鋼板放在肋骨前方時，可以使用雙皮質螺釘固定。而采用U型鋼板的一個潛在好處就是螺釘可以從前向後或者從後向前進行固定（圖2a和2b）。雖然並沒有研究對這兩種鋼板系統進行比較。但是U型鋼板可能更為穩定和牢固，尤其是對於那些骨質疏松的患者。
圖2a注意在骨折的兩端各有3枚螺釘進行固定。b骨折兩端各有2枚螺釘進行固定。最上方的U型鋼板的還使用了2枚骨折端螺釘用以固定骨折塊
陷阱：對骨膜的剝離應盡可能的小，以減少骨骼血供的破壞。同時，需要對肋骨進行充分的顯露來進行骨質復位和置入螺釘。鋼板跨越的空間其本身並不需要將所有的軟組織進行清理。由於U型鋼板自身就可以從前向後包裹肋骨，因此需要比較少的螺釘來進行固定。
肋骨的另外一個特點就是每根肋骨的曲率與角度都隨著其長度發生變化。肋骨的後外側彎曲度較大，而插入肋軟骨的部位相對較直。
陷阱：需要將鋼板塑形以便與肋骨或者骨折部位相貼服。有些鋼板的邊緣比較特殊，有些鋼板邊緣則是平的，但無論選用哪種鋼板，最重要的是鋼板邊緣要與肋骨平齊。
大多數的肋骨骨折發生在肋骨的外側腋中線附近。
陷阱：在腋中線區域進行解剖時需要特別小心不要損傷胸長神經或者胸外側動脈。
陷阱：由於背部和脊柱附近的肌肉阻擋，位置比較偏後的肋骨骨折相對難以顯露。不應切開豎脊肌而應將其牽開。在脊柱附近不建議使用尖銳的牽開器，盲視下插入牽開器有可能損傷脊髓。骨折線非常靠前位於鎖骨中線區域的肋骨骨折非常少見，它的手術治療也比較困難，有時需要將鋼板內側固定到胸骨。
每根肋骨下方均有伴行的肋間神經血管束。
陷阱：在使用復位鉗進行骨折復位時，不能跨過肋骨的上/下方進行鉗夾。相反，可以在肋骨的中央部位進行鉗夾。
陷阱：U型鋼板應沿著肋骨的前面放置，而前側鋼板應放在肋骨的中央部位以避免損傷神經血管束。
胸壁的穩定性大部分是由第4~9肋骨來維持。對這些肋骨進行固定就可以最大程度的緩解疼痛和改善肺功能。
陷阱：對第1~2肋骨進行顯露需要在肩胛骨下方進行解剖，這一部位的肋骨骨折由於存在較為厚重的肌肉並不會影響功能所以並不是必須進行處理的骨折。同樣道理，對於第10~12肋骨的手術固定也很少能夠改善疼痛評分提高肺功能。
肋骨的骨痂可以存在細小縫隙，雖然理想狀態下骨折塊應進行復位，骨痂緊密相連。
陷阱：有時很難對肋骨骨折進行完美的解剖復位。當前方鋼板跨過骨折線放置妥當後，骨折端有可能存在一點間隙。對於這些骨折間隙可以使用骨移植。新的肋骨鋼板系統可以對骨折進行橋接固定，現在這種鋼板已被用於臨床實踐，但是對於這種裝置的長期療效還缺少相關數據。
五、骨折復位與穩定
肋骨骨折的手術治療從定位開始，然後是復位和以適當型號的鋼板/螺釘系統進行固定。
陷阱：肋骨骨折手術治療的一個關鍵優勢是它不需要進入胸腔。這顯著降低了並發症和術後疼痛的發生率。手術時不需要損傷胸膜，但是原始損傷或者骨折端可能會有少量的胸膜破裂。如果進行胸膜切開，則應采用最小的損傷已減少術後疼痛。此外，胸膜切開手術的大小與規模應根據肋骨骨折固定手術完成後是否留置胸腔引流管來決定。
陷阱：和前方鋼板相比，U型鋼板環繞肋骨更容易造成醫源性胸膜損傷。因此在使用U型鋼板固定的時候應特別注意避免對肋骨後方進行廣泛剝離。
陷阱：U型鋼板的骨折兩端分別應至少使用2枚螺釘進行固定，而前方鋼板的兩端則至少需要3枚螺釘。如前文所述，螺釘必須穿過兩層皮質，但也需要注意不要將螺釘置入斜行骨折線。
陷阱：如果使用前方鋼板，需要特別注意將鋼板放置在肋骨中央部位。這樣可以保證螺釘可以牢固的抓持肋骨皮質，同時螺釘也不會穿入刺破肋骨下方神經血管。U型鋼板在設計上就已將螺釘孔的位置定位在肋骨的中央或偏上的區域，可以減少上述風險。
陷阱：對於節段性骨折可以采用鋼板和骨塊間螺釘的方式進行固定（圖3）。骨折兩端的螺釘都必須固定在肋骨的可靠部位。
圖3鋼板中間的那枚螺釘是用於固定節段性骨折塊。螺釘位於肋骨的可靠部位，遠離骨折線
六、術後護理
是否常規使用胸腔引流管還存在爭議。並沒有研究來推薦常規預防性使用胸腔引流管。當使用胸腔引流管時，需要在術後48小時內拔除。采用長效藥物肋神經阻滯以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管內麻醉）可以減少術後疼痛，進一步的增加早期氣管拔管的可能。
陷阱：如果放置了胸腔引流管，則需要經過和鋼板固定不同的單獨切口以減少感染的風險。
術後只需要給與圍手術期抗生素治療即可。沒有必要進行長期持續的抗生素治療，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情況下。
七、總結
大量的研究顯示對於嚴重胸壁損傷的患者，進行肋骨骨折切開復位內固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和減少住院時間。但是，只有通過選擇合適的患者、熟練掌握手術技巧才能降低手術並發症發生率取得良好療效。采用標准的治療流程和手術策略可以大大降低並發症發生風險提高手術療效。
