牽拉肘（pulledelbow），也稱為環狀韌帶脫位或桡骨小頭半脫位，是兒童常見的骨頭損傷。NEJM上發表的一篇文章向廣大醫師群體推廣牽拉肘的復位手法，並在視頻中呈現了具體的步驟及注意事項，文章的具體內容包括牽拉肘復位的適應證、禁忌證、復位准備、復位手法等。
概述
牽拉肘（pulledelbow），也稱為環狀韌帶脫位或桡骨小頭半脫位，是兒童常見的骨頭損傷。在美國，未成年人（年齡＜18歲）因牽拉肘就診於急診的概率為2.7/1000。牽拉肘發病的中位年齡為2歲。該疾病好發於嬰兒和幼兒，因為該類人群的桡骨小頭發育尚不完全，其環狀韌帶較薄弱，極易發生脫位。牽拉肘復位是可在門診安全進行。
解剖學
環狀韌帶環繞桡骨的頸部，維持桡骨與尺骨的相對位置，並在肘部旋轉180度時，維持桡骨近端與尺骨及肱骨小頭的相對位置。若肘關節受到縱向牽拉，如當牽拉孩子手臂時，桡骨小頭可從環狀韌帶內向下脫出。環狀韌帶嵌入桡骨小頭與肱骨小頭之間。
適應證
首先，孩子的疾病史和體格檢查結果與牽拉肘診斷一致。孩子的疾病史包括被強制性牽拉。體格檢查顯示假性癱瘓，孩子一般保持手臂不動，以最大限度地減少不適感。移動手臂時會出現疼痛，疼痛一般發生在向前或向後旋轉手臂時，很少發生於屈伸手臂時。對於大多數患兒，對肘部外側進行觸診時會出現壓痛，不過，觸診時無壓痛也不能排除牽拉肘。發生牽拉肘的孩子通常保持患肘呈半屈曲位，不肯用手取物。進一步檢查顯示肘關節看似正常、無積液、擦傷或明顯畸形。X線攝影檢查陰性。
禁忌證
對牽拉肘進行復位的禁忌證很少，也很容易辨認。若孩子的疾病史和體格檢查結果符合骨折診斷，如肘部畸形、腫脹或擦傷或有從高處墜落摔斷手臂史，則應該進行X線攝影檢查以評估有無發生骨折。若X線攝影檢查顯示無骨折或積液，考慮進行復位。但是，若存在其他異常，如感染，則不應嘗試進行復位，應該立即明確病因，並采取恰當的治療。
准備
對牽拉肘進行復位不需特殊的器械。臨床醫師在復位前應該清洗雙手，並將其作為標准預防的一部分。
復位操作
向患兒家屬或監護人說明，對牽拉肘進行復位時可能會出現某些不適。桡骨頭復位後，孩子可能哭叫數分鐘。
進行復位的方法有兩種：前臂向後旋轉復位手法和前臂內旋復位手法（hyperpronation）。前臂向後旋轉復位手法常用，但比較兩種復位手法的研究顯示，對於牽拉肘，采用前臂內旋復位手法更容易成功。一項研究顯示，發生牽拉肘時，采用前臂內旋前臂向後旋轉法進行復位一次性成功的概率分別為95%和77%。
前臂向後旋轉復位手法
采用前臂向後旋轉法進行復位時，讓患兒坐在家長或監護人的膝蓋上，使患兒面向醫師。醫師緊握患臂的手和肘部。將手指和拇指置於桡骨頭上面。手指或拇指的定位以及復位的起始位置是對成功復位至關重要。先將前臂旋後，屈曲肘關節，直至感覺到韌帶回復原位。當韌帶回復原位時會聽到咔嗒一聲。若復位成功，則孩子應無痛苦，5~30min內前臂可活動自如，包括能夠伸手拿東西，並將其舉過頭頂。
前臂內旋復位手法
發生牽拉肘時，前臂內旋法為主要復位方法，若前臂向後旋轉法復位失敗，可考慮采用前臂內旋復位法。讓患兒坐在家長或監護人的膝蓋上，使患兒面向醫師。一只手緊握患臂的手，用另一只手支撐肘部。內旋腕關節。當韌帶回復原位時會聽到咔嗒一聲。若復位成功，則孩子應無痛苦，5~30min內前臂可活動自如，包括能夠伸手拿東西，並將其舉過頭頂。
排除障礙
出院後管理
總結
牽拉肘為一種常見的兒童肘部損傷，牽拉肘的復位很簡單，可在門診進行，快速起效，5~30min內前臂可活動自如。有研究顯示，對於牽拉肘，前臂內旋復位手法比前臂向後旋轉復位手法更有效，且疼痛較輕。臨床醫師應該具備治療這一常見兒童肘部損傷的能力。
