53歲，男，已婚，遼寧。由腰椎間盤突出引起的坐骨神經痛，未接受任何正規治療，腿疼痛難忍，走路很吃力。請問：有沒有合適的治療方法以及特效藥？煩請回復，謝謝！
骨科專家 王能香 骨科副主任醫師 江蘇省通州市中醫院
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概述
腰椎間盤突出症又稱腰椎椎間盤纖維環破裂症或腰椎間盤髓核突出症，是腰部最常見的病，自１９３４年Ｍｉｘｔｅｒ和Ｂａrr報告以來，可能已成為進行研究最多的腰痛病之一。
【解剖】椎間盤由纖維環、髓核及透明軟骨板組成：①纖維環。由纖維軟組織組成，纖維排列成同心的環層，環的纖維在椎體間斜行，每一環層的纖維與其鄰層纖維的斜行方向相反，交叉成角，這樣有利於脊柱能在各方向都有較大范圍的活動，但同時又限制了脊柱的過度旋轉。接近中央的纖維環板層，由軟骨板起始向外斜行，繞過髓損又向中心而止於對側的軟骨板，使髓核呈橢圓形。最外層的纖維與前、後縱韌帶相融合。纖維環的周邊部纖維，越過軟骨板的邊緣進入椎體的骨質內稱為Ｓｈａrｐｅｙ纖維。深部纖維止於椎間盤兩端的軟骨板。因此椎間盤與椎體連結堅固，在正常情況下不可能有滑動，纖維環前厚後薄，前方還有堅強寬闊的前縱韌帶加強，但後縱韌帶較薄弱。②髓核。為膠樣物質，含水量可達８０％。但隨年齡而減少。新生兒占８８％，成年人期為７０％而逐步為纖維組織所代替，故成年人髓核與纖維環無明確的分界。髓核不在椎間盤的中央而偏於椎間盤的後方。③透明軟骨板，與椎體高度的增長有關，它有防止髓核突入椎體松質骨的作用，椎間盤除了上述的連結作用外更重要的是有吸收震蕩作用以及使脊柱有彈性。但髓核因含有大量水分而不能被壓縮，在脊柱活動時髓核在纖維環內變形及有極少許移動。椎間盤即使在不負重的情況下也是承受壓力的，這是由於椎間韌帶和纖維環所施與的，在平臥時腰部髓核大約受到１３.5ｋg壓力，直立時則為１３.5kg加上其平面上軀干重量的總和。在身體活動或負重時，壓力可達數百公斤。髓核還具有一定的滲透能力，在白天由於勞動或體重壓力使髓核內液體外滲，夜間平臥後液體又滲入髓核，所以人在清晨起床時要比睡前高１.２５cm左右。椎間盤在胎兒期有血供，但營養血管在８個月時就開始閉塞，到２０歲時已完全閉塞，椎間盤的營養主要依賴椎體血管和組織液滲透，這也可能是椎間盤易發生退行性變的原因。
病理說明
【病理生理】椎間盤在出生後繼續發育，大約至２０歲達頂峰，以後逐漸開始退行性變，髓核逐漸為纖維組織和軟骨細胞所代替，液體含量逐漸減少。開始變性的年齡各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要負重部位改變明顯，進展也快，最後髓核可完全為纖維組織和軟骨細胞所替代，椎間盤高度減少。纖維環發育到２０歲左右也終止了，開始變性的時間可能較髓核更早一些。纖維環雖甚堅固，但在劇烈運動時可引起鄰層纖維在交叉處的互相摩擦，以致有纖維變性和透明變性，最後可致纖維環破裂，並可在纖維層間發生向心性的裂縫，此種裂縫一般多在纖維環的後外側，髓核即可由裂縫突出，到４０歲以上，纖維環的變性更為明顯。在軟骨板上有殘留的從椎體進入椎間盤的血管管道，為一薄弱部，椎間盤物質亦可通過此管道疝入椎體內，這就是Sｃhmorl結節的由來。
在椎間盤組織發生退行性變的基礎上，如果再受到不平衡的承受壓力，就可以使纖維環在薄弱點上破裂，髓核由破裂處膨出，臨床上稱為膨隆，如再進一步突出就稱為疝出和脫出，髓核的突出部分和碎裂的纖維環突入椎管內，壓迫相應的神經根，圓錐等，就會產生嚴重的症狀。
在腰椎間盤突然或連續地受到壓力的情況下都可以發生突出。如彎腰搬重物、抬舉重物時與其他人配合不好，腰部扭轉幅度過大，摔倒時臀部坐地等。真正由於腰部直接外傷而引起者並不多見，但洗臉，洗衣服，甚至咳嗽、打噴嚏而發病者倒亦不少見。大約有３０％病人的原因搞不清楚。年輕人的髓核處於半液體狀態時，突出的組織可以被吸收，症狀也隨之緩解，但如突出的組織為已有透明軟骨或纖維軟骨性變的髓核，則不能被吸收而造成長期壓迫神經根，症狀就持久不退，繼而在神經根周圍產生粘連（圖１００-２７），此時即使突出物最後被吸收，往往仍遺留疼痛。椎間盤的變性，椎體間關節本身的不穩定，再加上椎間盤高度減小所造成前後縱韌帶的松弛，後關節的結構亦發生變化，在腰部活動時，椎體會經常發生前後方的移動，椎體邊緣及小關節突均會產生骨贅、黃韌帶肥厚等，這些變化本身，也可以對神經根發生壓迫作用，因此到後期病人，引起症狀的原因就非單一的了。腰椎間盤突出大多為單側性，但亦有少數人為雙側性，有時為中央突出同時壓迫兩側神經根。因突出物位置不同，產生的臨床症狀也有差異，由於神經根從硬膜囊發出後要下行一個節段才從椎間孔穿出，故腰4、5椎間盤突出所壓迫的為腰5神經根，而腰５骶１椎間盤突出壓迫的是骶１神經根。
診斷說明
【診斷及鑒別診斷】根據病史體征及Ｘ線表現，一般腰椎間盤突出的診斷不難。尤其通過造影或ＣＴ、ＭＲI檢查確診率相當高。但應與下列疾病相鑒別。
１、腰椎結核：可以產生腰痛及下肢痛，X線片在早期表現為椎間隙狹窄，有時會與腰椎間盤突出症相混。一般腰椎結核在青少年較多，常有低熱、血沉增快，有時可扪及冷膿腫，病程進展後可見骨質破壞。
２、腰椎腫瘤：包括原發性及繼發性的，一般均有骨質破壞，同位素檢查等可以區分。
３、馬尾腫瘤：必須鑒別，因兩病有時會互相混淆。但馬尾腫瘤常無明顯腰痛，症狀進行性加重（非間歇性），夜間痛突出，臥床休息症狀反而加重。馬鞍區感覺有減退及排尿困難，腦脊液蛋白增高等。脊髓造影可以明確診斷，ＭＲI亦有很高的分辨力。
４、椎弓根崩裂及脊椎滑脫症，一般Ｘ線平片即可區分，但有時兩種病可以同時存在。
５、腰椎椎管狹窄症：有時腰椎間盤突出症就是椎管狹窄的原因，但真正的腰椎椎管狹窄症不應包括腰椎間盤突出症（見腰椎椎管狹窄章）。對於坐骨神經痛表現為主的椎管狹窄症，兩者較難區別，但可以通過平片上的椎管測量，脊髓造影以及ＣＴ或ＭＲI等了解到椎管的矢狀徑及橫徑。
６、強直性脊柱炎：病變為進行性，早期可有腰痛坐骨神經痛。但開始常在雙側骶髂關節，血沉快，病情發展後可見小關節突模糊或融合。後期脊柱有竹節樣變。
７、椎間盤炎：多發生於兒童，成人少見，成人發病常有手術史，有全身性炎症表現，Ｘ線片在早期表現為椎間隙狹窄，但以後可見兩椎體相對邊緣增寬，最後椎體融合。
臨床表現
【臨床表現】本病為青壯年的疾病，好發於３０～５０歲，這是因為這個年齡組的活動強度大，而椎間盤已有變性。男性多於女性約10∶1；左側比右側多，可能因大多數人均喜歡右側用力，這樣右側腰背肌較發達，緊張、椎間盤受到的壓力向左側傳而在左側突出之故。下腰椎是最常見的突出部位，有人統計可達９８％，而腰４、５占６０％。
腰椎間盤後突症的常見體征
（一）腰痛及下肢放射痛 這是腰椎間盤突出最常見的症狀。一般先有腰痛，若干時間後產生腿痛，也有人在一次外傷時立即產生腰痛及腿痛者。疼痛一般比較劇烈，影響生活及工作，重者臥床不起，彎腰、咳嗽、打噴嚏、排便時均會使疼痛加重。症狀以單側為多，有時會轉向對側即雙側均有症狀，嚴重者可出現排尿困難及鞍區感覺消失，雙足麻痺，症狀往往經休息後緩解，時輕時重，但往往緩解間隔期逐漸變短而疼痛則加劇。少數病人一開始即為腿痛而無腰痛。
（二）腰部活動受限 腰肌有保護性痙攣，使腰僵硬，各個方向活動不便，上下床，坐起均感困難。在做腰後伸動作時疼痛更重，可解釋為後伸將突出物擠向椎管，加上黃韌帶松弛前突，對神經根壓迫作用增加。
（三）脊柱側彎 稱"坐骨神經痛性側彎"，（圖１００-２８）大多數患者偏向健側，少數偏向患側。一般認為這與突出物和神經根相對位置有關，如突出物在神經根的外上方時彎向健側而在內下方時彎向病側。其原因是機體設法避開突出物對神經根的壓迫。
（四）腰部壓痛及放射痛 本病的壓痛點常在距中線的兩旁，其特點在於不但有壓痛還會向下肢放射，其陽性率可達９０％左右，可作為診斷及定位的有力依據。
（五）直腿高舉試驗（Ｌａseｇue氏征）等。這是診斷本病的重要試驗。令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐抬起，正常可達９０°左右，一般先抬健側使患者有所准備，然後再抬患側，往往達不到９０°，這由突出物對神經根壓迫的嚴重程度而定，嚴重者抬不到３０°即痛。再在下肢抬高到疼痛發生前檢查者用手使足背屈，這樣會出現疼痛，這稱為Ｂragard征或加強試驗，過去認為直腿高舉試驗陰性者可除外腰椎間盤突出，現在已發現在極少數病例，直腿高舉試驗可為陽性。有時抬健側時患側會痛，這稱之為Ｌｅwｅｎ征陽性。另一種檢查方法稱坐位神經根試驗，即病人坐位，將膝伸直，逐漸抬起，觀察其抬高的度數，這也是牽拉了坐骨神經。股神經牽拉試驗，亦稱跟臀試驗，病人俯臥將足跟推向臀部，如股神經受壓，病人會感疼痛。另外，還可做屈頸試驗，病人仰臥，檢查者一手按住胸部，另一手將頭抬起，陽性者出現下肢痛，這也是使神經根受牽拉之故。壓迫頸靜脈，使硬膜內壓力增高，加重突出物對神經根之壓迫亦可使疼痛加重，稱Naffziger征。
（六）感覺改變 受壓神經根支配的皮膚節段會出現感覺的變化。先為感覺過敏，後為感覺遲鈍或消失，腰５神經根受壓感覺變化在小腿外側及足背，而骶１受壓時在小趾及足外側，這對突出物的定位有一定的參考價值，但不肯定。
（七）肌力減退 股神經受累影響股四頭肌肌力。腰５神經根受壓表現為伸拇肌力減退，嚴重者亦可以影響足背伸肌，亦有定位價值。
（八）腱反射改變 股神經受壓，膝反射減低，骶１神經根受壓跟腱反射減低，這也有定位價值。
（九）實驗室檢查 一般無異常發現，少數病人有腦脊液蛋白輕微增高。
實驗檢查
【Ｘ線表現】先作常規Ｘ線檢查，其目的在於①除外脊柱的其它病變如結核、腫瘤等，②觀察有無椎間盤病變的間接征象：如脊柱側彎，椎間隙變窄，椎體及小關突而退行性變，以及有無滑脫症等。由於椎間盤不顯影，故從平片上並不能診斷有無椎間盤破裂及髓核突出，尚須做造影或其它方法檢查。
（一）造影 方法頗多如①脊髓造影：將含碘造影劑注入蜘網膜下腔，觀察其流動情況及有無充盈缺損，（圖１００-３２）診斷率頗高（６０～９５％）。但有餅發症及造影劑的刺激和神經根粘連等問題（參閱頸椎病章）。②髓核造影：將造影劑直接注入髓核內，診斷率也高（６８.9～91％）但操作較困難，注入造影劑時常產生嚴重的坐骨神經痛，目前已少用。③硬膜外造影：將造影劑注入硬膜外，造影劑呈虛線形式，猶如樹枝掛雪，可描繪硬膜外腔的輪廓及神經根走向，在有經驗的醫師手裡，診斷率可達（９８.2～１００％），且造影劑吸收快，不會發生蛛網膜內的粘連等，但操作不易，合理的解釋造影表現亦頗困難。④靜脈造影：有兩種方法，其一是將造影劑注入棘突內，另一種是插管至腰靜脈內注射影劑，其缺點是要有特殊的Ｘ線設備及顯影不太清楚。
（二）ＣＴ及磁共振顯象（ＭＲI） 已廣泛應用於脊柱外科，具有病人不受痛苦，顯影清晰，椎間盤及髓核的突出，以及與神經根的關系一覽無遺，正確率高。但這兩種方法的設備復雜，檢查費用昂貴。因此，特殊檢查的方式應根據具體條件而定。
治療說明
【治療】椎間盤髓核突出後，可以逐漸萎縮及吸收，纖維環的破損部亦可由纖維組織修復代替，這樣，神經根所受的壓力也就減輕，症狀逐漸緩解，因而初次發作者往往經非手術治療可以治愈。但由於纖維環上的缺損雖被修補，總是個薄弱環節，一旦再受到損傷，盤內壓力增高，就可以再發生突出，因此症狀反復，而且越來越重，周期越來越短，有些初次突出嚴重者，對神經根壓力大，症狀可以嚴重到患者難以忍受的程度，另一些患者由於突出物所造成的硬膜外腔與神經根的粘連，使症狀始終不能完全消失，凡此種種的變化，使對椎間盤突出症的治療方法多樣，療效也不一致，意見分歧。
（一）非手術治療
１、絕對臥床休息是最簡單、有效的療法，強調絕對兩字，即進食及排便均不應離開病床，髋和膝關節可略屈曲以減少椎間盤內的壓力，也同時減少對神經根的壓力。大部分初次發作的病人可以在３周內得到症狀緩解。
２、骨盆牽引，牽引的目的是希望椎間盤的破裂口能張大，使突出的髓核能夠回納。但事實上是破裂口既小又不規則，髓核又破碎，回納是不可能的。因此，其治療作用恐怕還是臥床休息的緣故。
３、推拿和按摩治療 一般認為這是一個很有效的方法，尤其是對於初次發病者。其治療機理可能是使髓核回納或改變突出物與神經根的位置關系，其結果均可以減輕或消除對神經根的壓迫，但目前尚未能證實。方法是病人側臥，醫生一手放於病人肩部，另一手放於髂骨嵴上，將肩後扳，同時將髂骨推向前，用穩力突然扭轉腰部，常可聞到腰部有響聲，症狀常可戲劇性地緩解（圖１００-３４）。對急性病人，可進行按摩等。近有報告在全麻下進行所謂大推拿者，雖有一定的療效，但由於麻醉使肌肉完全放松，用力不當會造成不必要的損傷，反而加重症狀甚至發生馬尾神經麻痺等，後果嚴重，因此不宜進行。
在症狀經非手術治療得到緩解後，應佩帶腰圍，保護腰部勿使再受傷。但進行腰肌鍛煉是最重要的。
（二）化學性溶髓核術
將能使軟骨溶解的酶直接注射入椎間盤內，以破壞髓核的親水特性，軟骨粘液蛋白被分解，產生粘多糖酸由尿排出，使盤內壓力得到降低。常用的是木爪蛋白酶（Ｃｈｙｍoｐａｐａin）。因操作簡單，在國外已廣泛應用，而且療效可達７０～８０％。如溶核失敗，仍可以進行手術，也適用於手術失敗病例。但由於在少數病人因過敏反應而致死亡以及蛛網膜炎、截癱等報道，在美國曾被禁止使用。
（三）手術治療
手術的適應證是①經正規非手術治療無效者；②非手術治療雖有效但發作頻繁影響生活及工作者；③症狀嚴重，患者難以忍受，止痛劑亦不能緩解者；④出現馬鞍區感覺障礙，排尿困難者。我們不主張長期進行推拿和按摩治療，其原因是可以造成神經根周圍粘連，神經根受壓迫過久會發生變性以及可使椎板及黃韌帶增厚而導致醫源性椎管狹窄症。因此，如非手術治療無效應及時進行手術。
手術的目的在於摘除突出的髓核，消除對神經根的壓力。手術的方法很多，可從後路進入，“開窗”進入椎管，也可作半椎板切除或全椎板切除暴露。這三種方法均有其優缺點，椎板切除越少，對脊柱穩定性的影響越少，但對暴露的范圍越小，難以徹底切除突出物，甚至會使突出物不能被發現而遺漏。一般認為如果不切除小關節突，對脊柱的穩定性影響不大，可以通過手術後腰肌鍛煉來彌補，但如手術中為擴大暴露而切除了小關節突，必須加做橫突融合術以維持穩定。另外有學者報告經前路（腹腔或腹膜外）切除椎間盤，同時可做椎體間融合術，對保護脊柱的穩定性有利，但主要的缺點是不能看到突出物對神經根的壓迫，只能盲目的將椎間盤全部切除，且暴露困難，術野深以及可能會損傷周圍的血管及其他結構，未得到廣泛應用。
手術的並發症為①硬膜破裂。只需作修補即可，但如縫合不緊密，有發生腦脊液漏的可能性。②神經根損傷，這大多在分離粘連時所致，一般均可以恢復。少數是被刀切斷，這是應當避免的。椎間盤手術較精細，要求術者有一定的操作經驗，不可貿然進行。③腹膜後血管損傷及腸管損傷。這都是在切除突出物時，進刀太深或在抓刮、鉗夾時太深所致，文獻上已有不少報告，這是應當注意。關於手術探查幾個間隙，是否兩側均要探查等問題。我們認為應結合手術前的資料。有雙側症狀者應兩側探查，但如一側探查時發現對側可能亦有突出，亦應探查對側。由於腰椎間盤突出症絕大多數發生在腰4、５及腰５骶1，所以許多人主張常規探查這兩個間隙，這對手術前未做過造影等者尤為適應，如術前經過造影、ＣＴ、ＭＲI等檢查，而且突出平面與臨床症狀相符者，可以考慮僅探查突出的間隙。總之，椎間盤突出症的手術，並不是一個很簡單的問題，在術前應進行仔細研究。
孟氏骨折外固定架治療胫骨平台骨折
我院在1991年至1992年間，應用孟氏骨折外固定架治療胫骨平台骨折，收到較好效果，現小結如下：
臨床資料
年齡與性別：最小24歲，最大52歲，男8例，女2例。受傷至就診時間:最快2小時，最長33天。骨折類型:外側平台劈裂骨折2例，內側平台劈裂骨折1例，外側平台劈裂塌陷3例，(其中1例塌陷0。5CM，2例塌陷1CM)，雙側平台粉碎骨折4例(其中2例平台塌陷1CM，2例平台塌陷1。5CM)。
治療方法
1、復位：無移位或移位輕微的骨折不需整復，如骨折塊向雙側明顯移位或塌陷超過1CM則需復位。一般采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，先抽出關節內積血，如外髁骨折則由一助手握住患肢大腿下端，別一助手握住小腿的下端，並將膝關節於伸直內翻位進行拔伸牽引，借膝關節及外側副韌帶緊張而牽拉外髁，術者同時用雙手掌自胫骨上端內外側向中央部推迫擠壓，使骨片靠攏。內髁骨折復位與上相同，只是牽引時將膝關節外翻，雙髁骨折，牽引時膝關節置於中立位，使雙髁所受牽引力相同。如陳舊骨折，或骨折移位較大，手法無法復位，則可在透視下用克氏針進行撬拔，如仍不能整復移位的骨折片，則應行開放復位，術中撬起移位或塌陷的骨折塊，其下方的骨質缺損可填入松質骨，並用克氏針固定。
2、固定：骨折復位後，即行外固定架固定，先在股骨下端於髁上部位由內向外穿一枚3MM克氏針。再在胫骨下端約於外髁尖上4橫指處由外向內貼腓骨前緣穿一枚3MM克氏針，連接外固定架，旋動應力桿上的螺絲作牽引，當感手下有一定阻力後停止牽引，封好針眼，患肢抬高，膝關節保持微屈位。術後隨時觀察針道情況，如患者一般情況良好，第2天即可扶雙拐下地不負重行走。主動鍛煉股四頭肌收縮，一般用外固定架固定後，患肢可作30度屈膝活動。
本組病例，除1例開放復位外，其它全用些方法復位，全部用外固定架治療。術後8--12周，拍片視骨折愈合情況而去外固定架。一般在16周後方負重。
治療結果
1、優，骨性愈合，膝關節伸屈正常，活動無疼痛，恢復原工作7例。
2、良，骨性愈合，膝關節屈曲達110度，行走無疼痛，可恢復原工作2例。
3、可，骨性愈合，膝關節屈曲達90度，膝關節有不穩或時有疼痛，對體力勞動有一定影響1例。
4、差，骨折畸形愈合，膝關節屈曲小於90度，膝關節常有疼痛，不能適應體力勞動(本組無差病例)。
體會
通過應用外固定架治療平台骨折體會到，只要平台塌陷不超過1CM，便要用外固定架進行治療，能早期活動，使骨折愈合過程中按股骨髁的形態，重新模造成型，無論對單髁劈裂骨折或雙髁粉碎骨折，均能獲得一個穩定，無疼，功能完好的關節。而對一些陳舊骨折，塌陷較大的骨折，經開放復位後仍可應用外固定架進行治療。具有固定簡便，損傷小，固定牢固等優點。中西醫結合治療骨折特點是動靜結合。孟氏骨折外固定架治療平台骨折，給膝關節早期活動提供了生物力學基礎。經臨床觀察體會到，患膝連接外固定架後，膝關節處在牽引力作用狀態下，此時膝關節在休息時便處於伸直或微屈曲位。當繩肌收縮時，膝關節將克服外固定支架的牽引力而屈曲，當繩肌收縮力越大，屈曲角度越大，膝關節受牽引力隨著加大。當膝關節屈曲到一定角度(約屈曲30度)，可見克氏針開始彎曲，此時肌肉收縮力大於牽引力，膝關節節面有可能承受壓力，所以在功能鍛煉時以屈曲不超過30度為宜，能使膝關節在牽引力作用下進行活動，防止關節內外粘連，為日後功能恢復提供基礎。並且由於應用外固定架治療，可以早離床，特別對老年患者，可以減少長期臥床合並症。由於應用此方法治療平台骨折病例尚少，需要不斷總結提高。但無疑此療法是治療平台骨折的好方法。希望同道們提出指正。
