近20年來出現了多種手術治療方法，如外固定架、加壓鋼板、彈性及交鎖髓內釘等，以減少制動時間，讓患兒盡早恢復日常生活。其中彈性髓內釘(ESIN)於20世紀80年代開始用於兒童股骨干骨折並取得良好效果[2]。該手術因操作簡單、微創、住院時間短、易於護理、並發症少等優點而深受歡迎。ESIN於2000年引入國內並逐漸開始在臨床應用，但目前相關文獻報道還較少。現就ESIN治療兒童股骨干骨折的現狀作一綜述。
1原理
ESIN符合兒童骨骼的生理解剖特點。兒童處於生長發育階段，骨膜較成人厚實，血供豐富，對骨骼的愈合起到極其重要的作用。骨膜的破壞可導致骨痂形成障礙，進而引起骨延遲愈合、骨不連、肢體不等長等並發症。ESIN的優點是微創，能有效保護骨膜，為骨折愈合保留良好的微環境，從而更加有益於骨折的愈合。無論是钛合金Nancy釘還是不銹鋼Ender釘，均通過三點支撐原理來固定骨折。當穿人髓腔以後，髓內釘有三點，即穿入點、骨折點、髓內釘頭部與髓腔接觸。兩枚髓內釘構成彈力構型來抵抗骨折的成角力、軸向壓縮力、旋轉力，使骨折得到彈性固定。彈力構型允許骨折端有微小的運動，從而實現最佳愈合∞J。兒童骨骼的干骺端較粗大，且骨折愈合快，這些特點為ESIN提供了有利條件；較成人而言，一方面有利於手術操作和彈力構型的穩定，另一方面可縮短內固定時間。
2適應證
目前尚無標准的彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折適應證的報道。兒童股骨干骨折的治療選擇主要依據患兒年齡，臨床上各年齡段之間有一定的交集。出生6個月以下患兒的股骨干骨折可選用改良蛙式石膏或Pavlik支具。6個月～6歲患兒首選一期或牽引後石膏固定，此年齡段患兒處於學齡前期，骨骼愈合能力、塑形能力較強，保守治療時間相對較短，然而往往拒絕在術後6～8周內運動膝關節及負重；此時采用ESIN治療並不能體現復位佳、早期功能鍛煉兩大優點，但保守治療失敗或體重較大的患兒可選用ESIN。12歲以上患兒骨骼的愈合速度及塑形能力有所下降，對復位的要求有所增高，固定的時間相對延長，故保守治療會影響患兒的生活和學習質量；此時采用ESIN便能體現出強大優勢，即縮短住院時間，允許早期功能鍛煉，達到最佳愈合效果。影響6～12歲患兒治療的因素包括骨折類型、部位、患兒體重、家長護理能力及要求等，因此治療方法的選擇也存在較大爭議口“]。ESIN最適用於橫行骨折與短斜形骨折Hj。Sink等[5]回顧性分析39例兒童股骨干骨折，其中“長度穩定性骨折”即橫行骨折與短斜形骨折24例，“長度不穩定性骨折”即長斜形和粉碎性骨折15例，結果前者有2例失敗(分別為骨筋膜室綜合征和2枚髓內釘穿入同一方向導致早期骨折再移位)，後者有6例因脫釘現象導致骨折再移位而接受二次手術；認為治療“長度不穩定性骨折”應該選用其他方法。
3固定方法
目前ESIN按材料分為钛合金Nancy釘和不銹鋼Ender釘，術者可根據自己的愛好、患者體型、骨折類型等
進行選擇。有學者對不同材料的髓內釘進行了生物力學測定。Mahar等發現在治療橫行骨折和粉碎性骨折方面，Nancy釘對抗旋轉的力量較強，而Ender釘對抗軸向壓縮的力量則較強。Gwyn等的實驗顯示，Nancy釘可抵抗多種類型骨折旋轉移位的力量。Lee等[81提出2枚Ender釘固定粉碎性股骨中段骨折可允許早期功能鍛煉。AO的研究認為Ender釘較Nancy釘強度大、彈性系數高，直徑2．5mmEnder釘的強度相當於直徑3．0mmNan—cy釘，這一特點使Ender釘更適用於髓腔較細且體重較大的患兒。此外，在直徑選擇方面，首先測量患兒正側位X線片上髓腔最窄處的寬度，髓內釘的直徑應為該寬度的40％，若介於2個型號之間則取直徑較大者[93；若同時應用2枚髓內釘則其直徑應相同，以避免外翻或內翻畸形。為達到最佳彈力構型，ESIN在穿人髓腔之前均需要預彎。預彎弧度的高度為髓腔最狹窄處直徑的3倍，弧弓的頂點應與骨折處相對應，弧型應與髓內釘的釘頭一致。多數情況下2枚髓內釘反向預彎成相似的C型，穿入後2個弧弓在骨折點相對立，可以顯著增強骨折部位在內外翻及旋轉應力作用下的穩定性。順行穿釘時因為進釘點在同側，其中一枚預彎成S型以實現最佳固定。逆行穿釘指進釘點在股骨遠端內外側、距骨骺2．5～3cm處，在兒童約相當於伸膝時髌骨上緣近側一橫指的位置，適用於中上段股骨干骨折；順行穿釘指進釘點位於大轉子下方的前外側或大轉子側方，適用於股骨下段骨折，此時必須注意兩進釘點在縱線上應相隔1～2cm、橫向偏離0．5～1．0cm，否則可能導致骨皮質爆裂。Gordon等Ll叫順行穿釘治療15例兒童股骨干骨折，隨訪70～157周後未發現股骨頭壞死、髋外翻、股骨頸縮窄等並發症，提示順行穿釘若正確使用還是安全的。值得一提的是，髓內釘的穿入過程應在C臂x線機協助下進行，並注意檢查髓內釘頂端的位置及骨折復位情況，髓內釘頂端不能越過股骨距及近端骨骺，順行穿入時不能越過遠端骨骺，在髓內釘越過骨折線到達對側干骺端之前要糾正旋轉移位。釘尾處理應有利於將來取釘及減少術後釘尾痛。Narayanan等[1婦發現釘尾折彎時若遠離骨皮質則較易產生釘尾痛，因為釘尾正好埋於局部軟組織中，當膝關節運動時即導致局部軟組織激惹而引起疼痛；不折彎釘尾而使之貼近骨皮質可明顯減輕釘尾痛，且有利於減少髓內釘旋轉和滑脫；髓內釘釘尾為1～I．5cm時比％1cm時易取出。
4術後處理
Metaizeau[“總結報道歐洲患兒的術後處理：術後平臥，不用牽引及石膏固定，患肢墊高少許；術後第1天開始股四頭肌收縮鍛煉，第3～5天可開始主動伸膝鍛煉並可坐在床沿上，此後開始在拐杖輔助下不負重行走；穩定性骨折術後15天可部分負重(10～20kg)，3周可完全負重，不穩定性骨折則分別為20天和6周；術後3～6個月根據X線片顯示的愈合情況拔出髓內釘。有學者提出對不穩定性骨折可用牽引或石膏固定來彌補ESIN的不足。Flynn等口胡分析58例采用ESIN治療的股骨干骨折患兒術後療效，發現17例術後未做外固定患兒中有3例發生移位，其中1例發生再骨折，而41例術後配合不同程度外固定的患兒效果良好。國內報道[13‘143中一般給予單髋人字石膏外固定4～6周，待X線片上顯示骨痂形成後拆除並開始功能鍛煉。目前尚無術後配合外固定療效方面的隨機對照試驗的報道。國外報道的術後並發症一般較國內多且嚴重，這一方面與國內的病例數較少有關，另一方面可能與國外患兒過早地進行功能鍛煉有關。Metaizeau[4]分析報道術後3～5天患兒下床活動可引起骨折端壓縮，進而導致髓內釘一定程度的脫出，加重釘尾痛及膝關節活動受限。
5治療效果與並發症
ESIN治療效果佳、並發症少的優點，在國外尤其是歐洲已有很多報道。國內王達輝等口3’用Ender釘治療40例小兒下肢骨折，所有病例均獲得一期愈合，無術後感染、骨不連、斷釘、骨骺損傷等並發症發生；5例出現釘尾痛，其中1例造成膝關節屈曲受限，取釘後恢復。應灏等口43采用ESIN治療11例股骨干骨折患兒，其中1例發生釘尾皮膚過敏(激惹)現象，拔釘後很快自愈。Naray—anan等[1婦分析79例采用ESIN治療的股骨干骨折患兒，指出最常見的並發症為釘尾痛(41例)，多為釘尾>lcm或釘尾被折彎者(31例)；8例患兒的X線片顯示呈畸形愈合但肢體外觀及功能並未受影響，其中3例患兒發生1．5～2．0cm的患肢縮短；另外還有再骨折、一過性神經損傷、傷口感染等並發症。Ho等[153報道94例股骨干骨折患兒中17％在ESIN術後有不同程度的肢體活動受限，多為10歲以上的患兒。Gogi等口陽以ESIN治療29例股骨干骨折患兒，結果有15例發生患肢延長，4例發生患肢縮短，延長和縮短的平均長度在取釘時分別為10．61Tim和12．6mln、術後1年為8．7mm和12．1rnlTl、術後3年為2．7n3rn和11．7mml可見術後肢體延長較縮短常見，且隨著時間的推移，肢體不等長的程度會減輕。Salem等[173的研究發現患肢縮短常見於螺旋形骨折術後，患肢延長常見於橫形骨折術後，提高手術操作技巧及加強對圓N的理解，可減少術後畸形愈合的發生。
6費用問題
Flynn等[183通過前瞻性研究比較ESIN與牽引後石膏固定的療效，結果顯示ESIN並發症少，可早期負重及重返校園，而兩者的總體費用無明顯差別。Gaid等u90對不同方法治療股骨干骨折的總體費用，包括住院、護理、理療、手術、x線片、髓內釘及石膏等費用的總和進行回顧性研究，所研究的62例患兒中有16例接受ESIN治療，3l例利用牽引治療，15例通過牽引後石膏固定治療，結果發現手術治療的平均住院天數為9．8天，非手術治療為39．3天；總體費用ESIN組較牽引組節省60％，較牽引後石膏固定組節省30％。國內尚無這方面的研究，但臨床醫師普遍認為F_SIN較非手術療法昂貴，這可能是進El彈性髓內釘價格較高所致。
綜上所述，ESIN能夠有效保護骨折愈合的微環境，允許骨折端的輕微運動、早期進行功能鍛煉。國內外文獻均表明ESIN治療效果佳、並發症少且輕，是治療兒童股骨干骨折的理想選擇，也適用於肱骨、尺桡骨及胫骨等長骨骨折的治療∞刪。對其並發症還需進一步認識和預防，一些具體應用方面的問題還需要解決，如ESIN應用的標准年齡及體重界限、取釘的最佳時機、術後是否配合外固定及時限、費用問題等。希望隨著這些問題的解決，ESIN會逐漸得到廣泛的應用，讓適應該手術的患兒得到應有的治療，早日康復回歸社會。
