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前交叉韌帶損傷的手術治療

  消腫主要是冰敷、抬高患肢、股四頭肌繃勁練習以及適當的理療措施。一般是傷後2-6周的時間,以減少關節僵硬的機會。

  合並復合損傷,包括內側副韌帶、半月板、外側副韌帶及後外側關節囊復合結構,腘肌腱,後十字韌帶,甚至神經血管損傷等。

  合並內側副韌帶損傷,最為常見,占復合損傷60-80%。處理意見爭議較大,但如何獲得一個穩定、功能良好的關節是治療的目標。第一:合並一、二度內側副韌帶損傷,按單純十字韌帶損傷處理。第二即使合並三度內側副韌帶損傷,單純保守治療效果不好,應早期重建前十字韌帶,重建後內側副韌帶保守治療仍然可以獲得滿意的穩定性。但也有人認為對三度下止點撕裂,應手術重建止點,或作較長固定(2-4周)。第三,對合並嚴重內側副韌帶及後關節囊撕裂,斷端分離明顯,半月板撕脫,應該手術同時修補內側結構。第四:合並外側副韌帶及後外側結構撕裂,而後十字韌帶完整的病例,外側結構往往愈合不滿意,需要手術修復,一般在7-14天,同時重建十字韌帶。第五,合並後十字韌帶損傷,有四種情況:1)前十字韌帶合並內側副韌帶及二度以下後十字韌帶松弛,應先保守治療,恢復內側和後十字韌帶穩定性,前十字韌帶將來根據症狀再決定是否重建。2)前十字韌帶合並內側副韌帶及三度以上後十字韌帶松弛,如果內側副韌帶在靠近上止點撕裂,先保守治療,使用支具,冰敷消腫,約2-4周後,內側副韌帶得到穩定,同時腫脹消退,活動度達到0/0/120,在亞急性期重建後十字韌帶;如內側副韌帶在下止點撕裂,很少引起僵硬,可於1-2周恢復至0/0/120,並行後十字韌帶重建及內側副韌帶下止點重建。前十字韌帶先行保守治療,等活動度完全恢復正常後,再決定前十字韌帶是否需要重建。3)前十字韌帶合並外側結構及二度以下後十字韌帶損傷,後十字韌帶不用手術;先消腫,一般在7-14天,恢復活動范圍,解剖修復外側結構,同時重建十字韌帶。4)前十字韌帶,合並外側結構和三度以上後十字韌帶損傷,最重要的是穩定後十字韌帶和外側結構,在短期術前康復後,重建後十字韌帶和同時直接解剖修復外側,前十字韌帶二期再決定手術與否。這種病人有時合並腓總神經牽拉損傷,分離後不需急性期治療。總之,前十字韌帶合並內側副韌帶損傷,內側結構絕大多數可以自行愈合,而在亞急性期重建前十字韌帶;合並外側結構和後外側角復合體損傷,急性解剖修復外側結構同時重建前十字韌帶;合並後十字韌帶損傷,後十字在二度以下松弛,保守治療,前十字韌帶在亞急性期手術;如果後十字韌帶在三度以上松弛,先重建後十字韌帶,前十字韌帶重建延遲進行。否則易於僵硬。

前交叉韌帶損傷的手術治療

  合並半月板損傷,是關節內結構伴發最多的一種。急性期約為30%-80%,隨著時間的延長,發病率逐年增加。而半月板對軟骨的保護,日益被重視。事實上,半月板切除的多少與關節退變程度,亦成正相關,因此要最大限度地保留半月板,也就是說能縫合盡量縫合,且與十字韌帶重建同時進行成功率較高,達80%以上。但隨著時間的推移,半月板縫合的機會逐漸減少,因此主張盡早。實在不能縫合,再考慮部分切除,沒有保留的可能,再行全切。而有的半月板損傷,沒有症狀,如完全或不完全穩定的縱裂,寬度不超過1/3的短輻射狀撕裂,可以不予處理。不做十字韌帶重建,而單純縫合半月板,失敗率很高,高達50%,也就是說,穩定的膝關節對保障手術成功非常重要。即使是提籃損傷,也盡量復位縫合。縫合前新鮮化要徹底,包括周圍滑膜組織。用不可吸收縫線由裡而外垂直缛式縫合是金標准。對半月板部分或完全切除後,人工或異體半月板移植是未來研究的方向。

  合並軟骨損傷,急性期合並率約15-40%,主要集中在外側,與MRI表現骨挫傷密切相關。但對預後的影響,不如半月板損傷明顯。處理原則依據損傷程度和面積同一般軟骨損傷。

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