前言
單獨的髌股骨關節炎是一種罕見的疾病，且最佳的手術治療選擇一直有高度爭議。髌股骨關節成形術近年來逐漸廣泛應用於臨床，然而其術後結果的差異性相當大，導致此治療方式備受質疑。此研究針對各種類型的髌股骨關節植入物，結合其適應症及手術技術進行詳細說明。文章中回顧了不同植入物的術後結果與並發症，並對此類髌股骨植入物的翻修結果進行了探討。
歷史與設計考慮
MacKeever於1955年首次建議使用Vitallium髌骨表面置換植入物。盡管術後初期有不錯的效果，但之後因其快速造成股骨滑車的磨耗而放棄使用。直到1970年，Richards系統（Smith-Nephew-RichardsTM）的推出才又讓髌股骨關節的植入物重新回到臨床應用。髌股骨間復雜的運動學，包含髌骨在矢狀面、軸向面以及冠狀面的移動。髌股骨關節的設計目標是為了重現膝關節彎曲，高度限制的設計會減少自然的髌骨活動，使髌股骨間的受力增加，導致過快的聚乙烯磨耗；而低限制的假體設計，髌骨活動的自由度較大，亦會增加髌骨半脫位或脫位的風險。
按照股骨滑車的處理方式分類，髌股骨假體的型態主要有兩類：表面置換型以及前側切除型。表面置換型（第一代產品）是簡單將原本的軟骨區域替換，其軟骨下骨無顯著的形狀變化；主要是表面置換型是采鑲嵌的方式固定在股骨滑車，因此其擺放位置會與患者本身滑車解剖有關。像Spherocentric、LCS、以及Autocentric等系統是屬於非對稱型的表面置換假體，而RichardsIII與Lubinus則是屬於對稱型假體。
前側切除型（第二代產品）則是采用類似人工全膝關節置換時股骨前側的切骨模式再將假體固定在切骨面上；此類型的產品設計是以人工全膝關節股骨組件的股骨滑車作為藍圖。與表面置換不同，此類型假體是將膝關節前腔進行完整置換。非對稱滑車型的假體包含HermesTM、VanguardTM、JourneyCompetitorTM、LeicesterTM或GenderTM等，對稱型假體包含AvonTM等。股骨組件對位必須要偏外翻，與下肢力學軸一致，而非股骨滑車軸。
髌股骨關節假體的幾何外型是依據解剖結構特殊設計，其與關節的生物力學密切相關。滑車組件方面，當其為不對稱型態時，通常在外側凸緣會有抬升設計，用以抵抗股四頭肌所產生的外側力量。滑車覆蓋量較少的組件型態，其髌骨軌跡會明顯受到膝關節彎曲/伸展的影響。部份設計會將股骨組件超過原本的滑車解剖范圍向近端延伸，目的是確保膝關節全伸展時讓股骨組件與髌骨扣仍維持接觸。類似的道理，當組件的覆蓋范圍向遠程擴展時，即可防止膝關節深度彎曲時髌骨扣與股骨髁仍保留的軟骨發生接觸。
不同型態假體的滑車溝外型差異相當大，例如高限制型的RichardsIIITM屬於較分開的外型，AvonTM則是屬於非限制型的假體。髌骨組件方面，髌骨扣多設計為圓頂型，有對稱及非對稱型兩款。理論上，球形穹頂設計可以讓髌骨在滑車活動時自動定心，化解任何殘留的傾斜情況。假如置換髌股骨假體的患者需要接受再置換術時，其髌骨組件仍可以與全人工膝關節的股骨組件匹配。
適應症
如同單髁人工膝關節置換，髌股骨關節置換的成功與否大部分取決於患者的選擇。此手術適用於因創傷導致單獨髌股骨關節炎或是先天滑車發育不全以及髌骨半脫位產生髌股骨關節炎的患者。髌股骨關節成形術的禁忌症，包括鈣沉著症、膝關節內側或外側的胫股骨關節有顯著的關節炎證據或疼痛、明顯的胫股骨對位不當。另外，感染性關節炎是一項絕對的禁忌症，其通常會影響復數關節，而非僅集中在髌股骨關節處。影像學檢查必須包含負重的前後位片與側位片；另外側位片需要包含對切線位片（膝關節彎曲45°）。
在特定情況可使用關節斷層造影判定軟骨情況。應用骨閃爍顯象術（bonescintigraphy）以及SPECT/CT骨顯像可在術前評估疼痛的來源。目前仍無足夠的資料判定慢性的前側松弛會如何影響髌股骨關節置換的功能及使用壽命。而患者的年齡亦是此類手術需要考慮的問題，部分學者認為髌股骨關節置換的適用年齡應在60歲以下，然而並無強烈證據顯示年齡會影響置換結果。部分研究指出，因滑車發育不良而置換髌股骨關節者有較佳的臨床結果，因此認為滑車發育不良是最理想的適應症。相反地，近來有一篇關於185例置換RichardsII假體的13年臨床結果報告指出，初診病因、年齡與翻修率間並無顯著關系。
理論上，髌骨骨折引起的關節炎通常會有髌骨下移的情況，而此現象會導致髌股骨關節置換術後的不良影響。有些學者認為髌骨下移是髌股骨關節置換術的禁忌症，但並無客觀的數據支持。
手術技術
表面置換型與前切型植入物是兩種不同的手術技術。表面置換型的手術第一步是試模確認組件尺寸。尺寸選擇的標准是要置換組件盡可能覆蓋自滑車上緣至髁間凹前緣，並盡量包覆至滑車的側邊界。組件應盡量調整符合人體滑車，避免發生內轉的情況。滑車槽並不需要用特定工具進行處理；在確定滑車與骨髁間移動無阻礙的前提下，滑車上緣末端嵌入至前方皮層。髌骨方面則采用標准的方式處理。
筆者較偏好采用前切型植入物，因其手術技術有再現性，且有搭配的特定工具；目前前切型植入物為髌股骨關節置換的主流。前切型植入物要有足夠長的切口才能進行截骨工具及導引件定位，多數情況下，術中會將髌骨維持在外側脫位的位置。依照正常處理標准，使用髓內引導定位的前側切骨導件進行股骨的切骨處置（圖8）。手術中可選擇以下幾種切骨方式，注意不要傷到前方皮質：
平行於參考平面（例如後側的股骨髁軸等）執行“解剖式”的前方切骨，之後將髌骨側支撐帶松解重新定位；必要時可行胫骨粗隆截骨術。
相對於髌骨平面執行更多外轉的“功能性”前方切骨，此舉可合並更多的股骨組件外移，避免在髌骨重新定位時觸及伸肌裝置。
在較新的植入物設計中，前切骨的導引件與股骨髁間的連結是透過擴孔的髓內導引工具相接（圖9）。之後使用試模確認其與前交叉韌帶互不干涉、與股骨髁的軟骨間無錯位。髌骨的處理同人工全膝關節的程序。為避免初始的半脫位，髌骨扣組件可略擺於偏內側。在髌骨半脫位或是傾斜的病例中，可將胫骨粗隆內移，因為髌骨對位有嚴重缺陷時會導致髌骨不穩定。在髌骨對位不佳的病例或許采用外側入路合並胫骨粗隆截骨術更好。嚴重髌骨高位（patellaalta）的病例可將胫骨粗隆移至較遠程，尤其是髌骨在膝關節全伸展仍無法與滑車接合的病例。上述的處理方式可通過術前評估進行規劃，不過部分病例則因無法正常追蹤髌骨軌跡而僅能在術中進行最後調整。
